氨甲环酸在骨科中的应用情况

氨甲环酸在骨科中的应用情况关于凝血的过程纤溶的机制出血和关节置换出血是THA和TKA的一个主要并发症，并且常需要输血。失血增加与康复延迟，并发症增多，成本增加，及患者满意度降低相关。术中控制出血主要包括：控制性降压微创化手术操作技术血液回输药物控制等关于氨甲环酸氨甲环酸是作用于纤溶系统的止血药物。直接作用于纤维蛋白溶酶原上的赖氨酸结合位点，抑制纤维蛋白溶酶的形成，从而阻断纤维蛋白的降解过程。它能阻止纤维蛋白的溶解，稳定纤维蛋白结构，减少纤溶功能亢进所导致的失血量增多氨甲环酸抗纤溶作用为氨基己酸的7-10倍，是目前相同分子浓度下抗纤溶效果最强的药物，但会受到作用部位、剂量的影响。TXA对纤溶酶原活性的抑制作用血浆30min达峰肝脏或心脏90min达峰肌肉120min达峰关于氨甲环酸TXA对纤维蛋白溶解的抑制作用还存在剂量－效应关系抑制80%的纤溶反应一般需要维持血药浓度在10mg/L左右，而如果要控制98%～100%的纤溶反应则需要维持血药浓度达到100mg/L。有学者发现，使用高剂量TXA时的血药浓度可达到114.3mg/L，而高剂量的TXA在减少失血量、输血率及二次手术方面均明显更优。关于氨甲环酸氨甲环酸的应用的使用历史氨甲环酸如今被广泛接受为是一种安全有效的减少术后失血的方法并在神经、心脏、脊柱矫形、颌面部外科等手术中使用。2013年欧洲指南强调创伤后条件许可情况下，应早期首剂氨甲环酸以实施抗纤溶措施，可减少出血，改善预后。2010年发表了由WTO支持下进行的一项由4O个成员国共同参与的多中心、收集了自2005年以后的创伤大出血患者2O211例的大样本试验，即CRASH-2试验Ⅲ，其验证抗纤溶药物对创伤大出血的治疗效果。氨甲环酸在THA和TKA围术期静脉滴注联合局部应用比单纯静脉滴注或局部应用能更有效减少出血及降低输血率----《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》氨甲环酸的应用的使用历史TXA对TKA对血液有保护作用目前研究显示，TXA减少THA术中出血量尚无统一结论，但对TXA能减少THA术后失血量的结论较为一致。Hsu等通过将60例受试者随机分为试验组与空白对照组。试验组患者术前、术后均应用1gTXA静脉滴注，对照组予相同剂量的生理盐水。两纽术中出血量分别为441、615mL，差异具有统计学意义(P0.05)Zhou等通过19个随机试验共纳入1030例受试者的meta分析得出，应用TXA的术后失血量较对照组显著减少，差异具有统计学意义(P0.05)。Claeys等人通过随机对照实验发现，术前静脉滴注氨甲环酸15mg·kg-1可使总出血量减少237ml。Sukeik等人他们通过对11项随机对照试验的综述发现，使用氨甲环酸可以使术中失血量和术后失血量分别减少104ml和172ml。Ralley等人通过回顾性研究发现，氨甲环酸静脉滴注20mg·kg-1可减少高达73%的输血率。Hynes等人通过术前、术后血红蛋白水平的比较发现，在麻醉诱导时静脉滴注氨甲环酸20mg·kg-1可显著减少术后血红蛋白水平的降低。TXA对THA对血液有保护作用氨甲环酸的在关节置换中氨甲环酸怎么用？用药时机？用药剂量？给药途径？不良反应？TXA在每一个研究中使用剂量常常不同，TXA使用方法的争议。TXA在TKA中的给药途径说法不一Ahlberg等通过研究发现，TXA静脉输注后能够快速分布于关节滑液和滑膜组织中，因此不需要采用关节腔内注射的方法。Mannucci等认为静脉给药后仅有少量TXA可以到达目标区域，而大部分积聚于血管外组织长达17h，因此TXA通过局部给药可能更具优势。通过局部用药，TXA可以直接作用于所需部位，局部药物浓集，最大程度的减少静脉注射TXA可能带来的潜在并发症。Kim等对所纳入的28项随机对照研究做了回顾性分析，其中22篇通过静脉给药，6篇通过局部给药。他们认为，2种给药途径在减少失血与相关并发症方面并没有明显差异。Mohammad等则认为静脉注射TXA能更有效的减少血红蛋白的丢失并降低输血率。他们对静脉给药、经引流管给药和关节内浸润3种方式进行了比较，结果发现，3种给药途径均可减少血红蛋白的下降程度、引流量和输血量，但静脉途径的效果更为明显，经引流管途径则在减少术后引流量方面更具优势。TXA在TKA中的给药途径说法不一积水潭医院：将患者分为静脉使用氨甲环酸组、局部使用氨甲环酸组、冲洗液使用氨甲环酸组以及未使用氨甲环酸组，结论：ＴＫＡ术中静脉和局部使用氨甲环酸均能明显减少术后出血量，冲洗液中加入氨甲环酸不能有效减少出血量。蒙医医院：在全膝关节置换术中应用TXA能明显减少围手术期失血量，降低输血率和输血量，尤其是关节腔内灌注TXA既可以减少失血又可以避免静脉给药可能带来的并发症TXA在TKA中的给药途径说法不一TXA在THA中的给药途径氨甲环酸的给药途径包括静脉给药(最常见)，局部给药和口服给药(最少见)Alshryda等人发现，局部给药优于静脉给药，对于有静脉给药禁忌症的患者，可以尝试选择局部给药的方式。氨甲环酸局部与静脉应用在初次单侧全髋关节置换围手术期安全性及有效性的Meta分析：初次单侧全髋关节置换术局部应用氨甲环酸与静脉应用相比具有相当的安全性和有效性。氨甲环酸在THA和TKA围术期静脉滴注联合局部应用比单纯静脉滴注或局部应用能更有效减少出血及降低输血率。----《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》《中国髋、膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识》a.THA：切开皮肤前5~10min氨甲环酸15~20mg/kg静脉滴注完毕，关闭切口时氨甲环酸1~2g局部应用；b.TKA：松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）5~10min氨甲环酸15~20mg/kg或1g静脉滴注完毕，关闭切口时以氨甲环酸1~2g局部应用。