诊断学――绪论及问诊

诊断学（Diagnostics）关爱生命呵护健康绪论关爱生命呵护健康目录诊断学的概念及重要性诊断学的内容诊断学的学习要领诊断学的步骤和思维诊断学为学习临床医学各学科奠定基础连接基础医学与临床医学的桥梁是打开临床医学大门的一把钥匙诊断学中的诊断与临床医学各科对疾病的诊断有着一定的区别临床诊断（clinicaldiagnosis）疾病诊断过程一般有三个环节：1、调查研究、收集完整和确实的诊断资料2、结合和分析资料，建立初步诊断3、有需要时作其他有关检查、动态临床观察、最后验证和修正诊断•临床诊断的方法•运用归纳法与排除法•——直接诊断、鉴别诊断、确定诊断病因最具指导意义细菌性肺炎风湿性心病病理解剖定位、范围性质由临床推断右下大叶性肺炎二尖瓣狭窄回流病理生理功能变化低氧血症心房纤颤疾病的分型分期全面、完整中毒性休克心功能Ⅲ级并发症亚急性细菌性心内膜炎伴发病乙型肝炎活动期高血压病Ⅱ期内容意义例1例2胆囊结石伴慢性胆囊炎临床诊断种类及如何作出完整诊断第一章问诊的重要性关爱生命呵护健康问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法。全面系统的问诊------住院病人重点问诊------------门诊病人问诊的概念及重要性一关于病史和体格检查的重要性美国著名内科专家Harvey提出了“五指诊断法”问诊的概念及重要性一病史采集体格检查心电图影像及内腔镜实验室检查诊断疾病医生与患者沟通医生对患者进行健康教育问诊的概念及重要性一临床医生必须掌握的基本技能诊断疾病的重要方法为查体和诊断性辅助检查提供依据忽视问诊，容易造成漏诊和误诊问诊的概念及重要性一第二章问诊的内容关爱生命呵护健康（一）一般项目(Generaldata)姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：职业：住址：电话:工作单位：入院日期：记录日期：病史陈述者：可靠程度：问诊的内容二（一）一般项目(Generaldata)先从介绍自已开始，说明自已的身份和问诊的目的，以得到患者或家属的配合一般项目中部分可以直接先问，敏感部分可以穿插在病史中询问问诊的内容二（二）主诉(Chiefcomplaint)患者感觉最主要的痛苦或最明显的症状或体征；此次就诊的主要原因，及其持续的时间。如“你哪里不舒服？有多长时间?”“你为什么来看医生？有什么需要帮助？这个问题发现多久了？问诊的内容二主诉＝主要症状＋持续时间•主要症状–功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪–感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸–形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染–其他：外伤、烧伤等意外致病因素–无症状：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂•持续时间：起病至就诊或入院的时间问诊的内容二•对主要症状的修饰----性质特征–发作性（呼吸困难、头痛）–阵发性（腹痛、咳嗽）–间歇性（发热、血尿）–进行性（吞咽困难、呼吸困难）–持续性（高热、腹痛）–频繁性（呕吐、腹泻）–游走性（关节痛）–劳力性（心前区痛、呼吸困难）–剧烈（头痛、呕吐）•部位特征：局部症状问诊的内容二（二）主诉的书写•主诉要简明扼要，用1-2句话概括；•一般在20个字以内；•若有多个主诉内容则按发生的时间先后加以叙述；•确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对于某系统疾患的诊断线索。问诊的内容二（二）主诉的例子•咽痛、高热3天•多饮多食伴消瘦1年•发现高血压5年•反复发作性头晕5年，再发加重1月问诊的内容二（三）现病史（Presentillness）是病史中的主体部分，反映患病的全过程即疾病的发生、发展、演变和诊治过程等。问诊的内容二1、起病的情况及患病的时间2、主要症状特点3、病因与诱因4、病情的发展与演变5、伴随症状6、诊治经过7、病程中的一般情况问诊内容—现病史内容二（四）既往史（Pasthistory）既往健康状况曾经患病情况外伤手术意外事故史预防接种史过敏史输血史问诊的内容二既往史问诊重点：•与现在疾病有关的疾病，如：疑有肝硬化--应重点了解有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等•手术外伤史应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症问诊的内容二（五）系统回顾（reviewofsystems）掌握每个器官系统常见症状，按顺序询问。如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。现病史或过去史中已经提及的项目，应避免重复。记录阳性和有临床意义的阴性项目。问诊的内容二问诊的内容二系统回顾内容：呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌代谢系统神经精神系统肌肉骨骼系统（六）个人史（personalhistory）出生地职业曾到过地区及居留时间工作条件受教育情况有无毒物、动物及传染病人接触史经济状况居住条件习惯嗜好有无冶游史问诊内容二（七）婚姻史（familyhistory）婚否结婚时年龄配偶的健康状况性生活情况夫妻关系例：你多少岁结婚的，爱人身体情况如何，两人夫妻关系怎样？问诊的内容二（八）月经史（menstrualhistory）与生育史（childbearinghistory）初潮年龄经期间隔时间行经日数末次月经时间/闭经年龄问诊的内容二（八）月经史（menstrualhistory）与生育史（childbearinghistory）妊娠、生育次数，人工和自然流产次数；有无死产、手术产、产褥热；计划生育状况问诊的内容二（九）家族史（familyhistory）双亲、兄弟姐姐的健康状况、子女的健康其健康情况；家族中是否有同样的疾病，有无与遗传有关的疾病；已死亡的直系亲属要问明死因与年龄重点注意：遗传性疾病：血友病、白化病多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等传染病：肺结核等问诊的内容二一问常项二主诉，三现四既五回顾；六问个人生活史，七问婚姻美满否；八问月经生育史，九问家族可绘图。问诊的内容总结二•既往史平素体健，7岁时患过“麻疹”，无伤寒、结核等传染病史。按时接种预防接种•系统回顾•循环系统：无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史•呼吸系统：病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。•消化系统：无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。•泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、尿不禁史。•血液系统：无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。既往史、个人史、家族史举例二•神经精神系统：无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。•肌肉骨骼系统：无关节红、肿、痛或运动障碍病史。•外伤手术史：35岁时因“胆结石”行胆囊切除术。•中毒及过敏史：无。•个人史：出生于长沙市，未长期去外地生活。无烟酒等不良嗜好，无冶游史。•婚姻史：28岁结婚，育有二子，配偶健康•家族史：父、母早亡，死因不详。兄1985年死于脑出血。姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。既往史、个人史、家族史举例二第三章问诊的方法与技巧关爱生命呵护健康目录第一节问诊的基本方法与技巧第二节重点问诊的方法第三节特殊情况的问诊技巧1.缄默与忧伤注意观察病人的表情、目光和躯体姿势；尊重，理解，以期得到患者信任；安抚、减慢问诊速度特殊情况的问诊技巧三2.焦虑与抑郁鼓励；确定问题；必要时看精神科特殊情况的问诊技巧三3.多话唠叨围绕主题提问；如与诊断不相关，巧妙打断；仔细观察，必要时请精神科医师检查；告诉时间限制特殊情况的问诊技巧三4.愤怒与敌意坦然、理解、不卑不亢；耐心询问、找到愤怒原因；选择合适语言；绝对不能发怒特殊情况的问诊技巧三5.多种症状并存抓住关键，把握实质；区分是器质性还是精神因素所致特殊情况的问诊技巧三6.说谎、对医生不信任无意、对医学知识不熟悉；不必强行纠正；综合判断，待机而动特殊情况的问诊技巧三7.文化程度低、语言障碍通俗易懂，减慢语速用当地的语言，找翻译对重要问题，重复核实特殊情况的问诊技巧三8.重危、晚期患者真诚的关心；安慰鼓励；多陪陪病人特殊情况的问诊技巧三9.残疾患者听力损害或聋哑人手势体语；代述表情；书面交流盲人自我介绍安排就坐仔细倾听特殊情况的问诊技巧三10.老年人简单清楚、通俗易懂；减慢进度，重复询问；向家属亲友询问补充病史；耐心进行系统回顾；仔细询问过去史、用药史等特殊情况的问诊技巧三11.儿童家长代述（间接）；5岁以上可部分讲述；注意态度；仔细观察；全面分析特殊情况的问诊技巧三12.精神病患者有自知力：向本人问诊无自知力：向家属或相关人员问诊综合分析特殊情况的问诊技巧三诊断学的学习方法与要求•诊断学是一门实践性很强的课程•临床教学、实践、反复练习•学会与患者交流•做到关心、体贴、爱护六、思考题1.何为症状？2.何为体征？3.何为问诊？3.何为体格检查？4.何为临床思维？１.问诊：•是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的过程。２.症状：•是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。３.体征：•是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。４.体格检查：•是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方法。５.临床思维•临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。参考答案关爱生命呵护健康