一例典型曲霉菌感染病例分享

病例汇报目录PARTONE病史资料PARTTWO辅助资料PARTTHREE治疗过程PARTFOUR治疗过程中的疑惑PARTONE病史资料ONE病史资料沈××，男性，54岁•2017年12月24日因“高处坠落致颈部疼痛，双下肢不能活动4小时”入院。•既往史：否认“高血压、糖尿病、脑卒中、肝炎”等病史，否认手术史、输血史。•过敏史：有蚕蛹、海鲜过敏史，无药物过敏史。•个人史/婚育史/家族史均无殊。患者ONE病史资料患者于2017年12月24日不慎高处后翻坠落，头颈部着地，颈部疼痛明显，双下肢不能移动伴有全身多处擦伤。由120送至当地医院，CT提示C1及胸骨骨折，予以甲强龙400mg静滴，扩容补液，因病情危重，转运至我院急诊科。经多学科会诊后，收住重症医学科继续抢救治疗。病程中神志清楚，无恶心呕吐，未见活动性大出血。起病及院前抢救过程ONE病史资料-入院体检0102一般查体：神志清楚，气管居中。胸廓未见反常呼吸，胸部压痛（-）。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征（-），移动性浊音（-）。全身多处擦伤。生命体征：BP:82/56mmHg，P:69次/分，R:21次/分，T:36.0℃，SPO298%（鼻导管吸氧3L/min）心肺听诊：两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率69次/分，律齐，未闻及病理性杂音。神经系统及四肢检查：双侧瞳孔2mm，光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征（-），双侧巴彬斯基征（-）。双乳头连线平面以下感觉丧失，双上肢肌力4级，双下肢肌力0级，四肢未见畸形。0304PARTTWO辅助资料TWO辅助资料-实验室检查入院三大常规及血生化入科动脉血气AB•血常规：血红蛋白120g/L，红细胞3.7*1012/L，白细胞8.77*109/L，血小板99.0*109/L，中性粒细胞8.1*109/L，中性粒细胞%92.4%，淋巴细胞0.38*109/L，淋巴细胞%4.3%。•尿常规：正常。•粪便常规：正常。•肌酸激酶981U/L，肌酸激酶同工酶52U/L，淀粉酶86U/L，乳酸脱氢酶468U/L，血肌酐46mmol/L，尿素氮7.9mmol/L，谷丙转氨酶19.5U/L，白蛋白37.0g/L，总蛋白60.2g/L。•PH7.386，PO299.3mmHg，PCO240.3mmHg，HCO3–25.3mmol/l，BE0mmol/l，Lac0.92mmol/l。辅助资料-影像学检查TWO12月24日胸部CT1、两肺上下叶、右中叶后部炎性改变，两侧胸腔少量积液；2、胸骨及右侧第1、2肋骨，左侧第1肋骨骨折。TWO辅助资料-影像学检查12月27日颈、胸椎CT1、寰椎右侧块、右侧横突、左侧前弓、后弓多发骨折，骨折线累积右侧横突孔，寰枢关节半脱位2、C5、6椎体轻度后前移位，C7左侧椎弓峡部、关节突、横突及椎板骨折，C5-C7右侧横突骨折3、T1-T4椎体骨折，T2椎体爆裂骨折伴生理曲度成角错位畸形，骨块后移进入椎管，T2椎管骨性狭窄，对应脊髓损伤，T2两侧椎弓根及峡部骨折，T3、4左侧椎板及横突骨折TWO辅助资料-影像学检查12月27日颈、胸椎CTTWO辅助资料-影像学检查12月27日颈、胸椎MR1、C1、C7、T1-4及T12、L1、2椎体及附件散在骨髓水肿，T2椎体压缩性骨折，骨块后移，相应椎管狭窄，脊髓受压，C7-T5脊髓信号异常，考虑脊髓损伤2、T9、10椎间盘稍膨隆3、颈后部、胸背部及椎旁软组织肿胀。TWO入院诊断一、多发性损伤脊柱脊髓损伤第一颈椎骨折颈髓损伤胸椎骨折（T1-4)胸髓损伤伴截瘫胸部损伤胸骨骨折多发性肋骨骨折肺挫伤二、脊髓休克TWO辅助资料-病情评估入院24小时APACHEⅡ评分9分，预计死亡率4.92%。创伤CRASHPLAN评估：C（心脏）：患者心率及心律正常，心音听诊正常，血压偏低，需小剂量去甲肾上腺素维持；R（呼吸）：呼吸偏促，SPO2正常，入科动脉血气提示无呼吸衰竭，但影像学检查提示存在肺挫伤；A（腹部）：腹部查体及影像学检查未见异常；S（脊柱）：患者颈椎、胸椎多处椎体骨折（C1、T1-T4），T2椎体爆裂性骨折，对应椎管狭窄。H（头颅）：未见开放性创口，CT颅内未见出血；P（骨盆）：无骨盆骨折；L（四肢）：四肢未见畸形，双上肢肌力4级，双下肢肌力0级；A（血管）：无大血管损伤依据，需密切观察；N（神经）：双乳头平面以下感觉散失，双侧巴彬斯基征（-）。TWO辅助资料-病情评估损伤严重度评分（AIS-ISS）：ISS为35分，评价为严重损伤，病死率明显增高。部位头颈部胸部面部腹部及盆腔四肢及骨盆体表AIS分值3分5分1分1分1分1分AIS90评分（简明损伤评分）ISS评分（创伤严重度评分）=3个不同部位最高AIS分值的平方和。该患者ISS为35分轻伤：ISS≤16分重伤：ISS16分严重损伤：ISS25分。ISS20分，病死率明显升高。PARTTHREE关于治疗•早期综合抢救治疗2017年12月24日-2018年1月4日•手术治疗及围手术期管理2018年1月5日-1月8日•抗感染治疗2018年1月9日-2月27日THREE早期综合抢救治疗1、ICU中心监护，特级护理。2、卧床，颈托固定，避免二次损伤。3、吸氧，鼓励患者咳痰。4、因患者在外院已行激素冲击治疗，故予以甘露醇150ml+地塞米松5mgq8h静滴，减轻脊髓水肿。5、建立深静脉通路，持续液体复苏，小剂量去甲肾上腺素维持续血压，改善组织灌注。6、因患者存在肺挫伤及多处皮肤擦伤，故使用头孢西丁抗感染。7、TAT预防破伤风，泮托拉唑预防应激性溃疡，纠正电解质紊乱等。THREE手术治疗及围手术期管理1、入院后完善胸部及颈椎、胸椎CT三维重建及颈、胸椎MR检查。2、脊柱外科会诊认为有明确手术指征，胸外科会诊后认为胸骨骨折及肋骨骨折可保守治疗。3、1月6日在全麻下行“T2爆裂性骨折伴截瘫后路减压复位椎弓根螺钉内固定+后外侧植骨融合术”，术中出血1500ml，术中输红细胞悬液4.5u，新鲜冰冻血浆350ml，自体血回输洗涤红细胞700ml。4、术后患者出现高热，血压下降，感染指标及血乳酸快速上升，排除活动性出血后，考虑存在感染性休克（血行？），予以积极液体复苏，调整抗生素方案（1月7日凌晨停用头孢孟多，改为哌拉西林他唑巴坦，1月7日下午更改为美罗培南联合去甲万古霉素）。患者体温逐步降至正常，循环改善，休克逐步纠正。5、术后患者截瘫平面及四肢肌力改善不明显。1月8日经评估后拔除气管插管，撤离呼吸机，当日面罩低流量吸氧下呼吸循环稳定。THREE抗感染治疗患者1月8日撤机拔管，夜间脉氧饱和度稳定，1月9日查房时患者诉胸闷闭气，很快出现口唇及四肢末梢紫绀，SPO2下降至30%。查体：意识转浅昏迷，右侧胸廓抬起不明显，听诊右肺呼吸音低。急性呼吸衰竭气管插管机械通气急性肺栓塞？肺部感染加重？THREE抗感染治疗患者气管插管，机械通气后，FIO2100%供氧下SPO2上升缓慢，顽固性低氧血症，伴有血压快速下降，心率100次/分，动脉血气提示I型呼吸衰竭，纤维支气管镜检查主气道内未见明显痰栓。D-二聚体检查阴性，心电图未见右心负荷增高表现。肺栓塞Wells评分2.5分肺栓塞改良Geneva评分5分因患者氧合功能差，无法急诊行CTPA确诊，根据肺栓塞wells及Geneva评分中度可疑，故予以低分子肝素2500iuq12h抗凝治疗。后期复查CTPA未见血栓。THREE肺部影像学变化2017年12月24日2018年1月11日THREE抗感染治疗12月24日-12月29日头孢西丁；12月29日因头孢西丁缺货，更改为头孢孟多；1月6日术后出现感染性休克，抗生素调整为美罗培南+去甲万古霉素1月11日肺部CT提示左上肺小空洞，双肺少许炎症是否调整抗生素？THREE抗感染治疗针对术后感染性休克治疗评价THREE抗感染治疗针对术后感染性休克治疗评价THREE抗感染治疗细菌学培养结果1月11日痰培养：曲霉菌生长1月13日痰培养：培养3天无细菌生长；复查1月7日送检双份血培养1月13日双份血培养结果（-）。1月15日导管血培养：头状葡萄球菌（美罗培南耐药，万古霉素敏感）1月15日双份外周血培养结果（-）。结论：患者术后出现感染性休克，使用去甲万古霉素联合美罗培南抗感染有效，考虑血行感染，头状葡萄球菌致病可能性大，肺部是否曲霉菌感染不能确诊，可动态复查。1月17日将美罗培南降档为舒普深，1月19日因休克纠正，血培养转阴，停用去甲万古霉素。THREE抗感染治疗患者血行感染控制满意后，为何始终存在发热？是否存在未控制的感染源？THREE抗感染治疗A、是否血行感染有反复？体内已无深静脉导管，1月24日双份外周血培养为阴性B、肺部感染？1、胸部CT提示右肺下叶实变，左肺上叶不规则空洞明显扩大，考虑真菌感染；2、1月19日痰培养出仅对舒普深敏感的鲍曼不动杆菌；3、1月11日痰培养：曲霉菌生长。C、同时排除尿路感染、手术切口感染。THREE肺部影像学变化2018年1月11日2018年1月23日THREE抗感染治疗侵袭性曲霉菌感染应重点考虑根据美国感染病学会（IDSA）2016版曲霉菌诊治指南，体液送检真菌培养及肺部CT检查为强烈推荐。该患者曲霉菌感染诊断明确，根据指南推荐，使用伏立康唑抗真菌治疗。1月23日开始使用伏立康唑0.3gq12hTHREE抗感染治疗使用伏立康唑后数日内患者体温下降并不明显THREE抗感染治疗伏立康唑+舒普深伏立康唑+舒普深+替加环素THREE抗感染治疗1月24日痰培养：鲍曼不动杆菌（全耐药）；1月27日痰培养:肺炎克雷伯菌（仅对替加环素、SMZ）抗生素调整：在使用伏立康唑联合舒普深方案抗感染下，仍出现明显粒系及红系细胞减少，体温持续发热，考虑严重感染未控制，结合痰培养结果，1月26日在原有方案基础上加用替加环素，1月28日因舒普深疗程已到予以停用。THREE抗感染治疗1月26日-2月12抗生素方案•曲霉菌伏立康唑•肺炎克雷伯菌•鲍曼不动杆菌替加环素治疗效果满意THREE体温变化体温基本波动在36.0-38.5摄氏度内THREE血常规变化THREE降钙素原变化THREE肺部影像学变化2018年1月23日2018年1月29日THREE肺部影像学变化2018年1月29日2018年2月9日THREE抗感染治疗1月26日-2月12日替加环素+伏立康唑方案治疗期间，体温未再出现高热，感染指标正常，未再出现粒系及红系细胞减少，肺部影像学逐步吸收，患者开始间断脱离呼吸机。疗效满意患者期间多次痰培养出肺炎克雷伯菌（仅对替加环素及SMZ敏感），已适当延长替加环素疗程，共17日。2月12日停用替加环素，保留伏立康唑THREE抗感染治疗患者停用替加环素后再次出现粒系细胞减少THREE抗感染治疗使用替加环素，停用伏立康唑伏立康唑+舒普深停用替加环素THREE抗感染治疗原因010203是否存在新病原体？曲霉菌感染未控制？替加环素疗程不够？THREE抗感染治疗痰培养结果仍为多重耐药的肺炎克雷伯菌，药敏结果与前一致。未培养出新的细菌。THREE抗感染治疗尿培养出：奇异变形菌。THREE抗感染治疗2月19日再次使用替加环素，停用伏立康唑，但患者症状并未缓解，体温高热，反复呼吸急促发作，无法脱离呼吸机，粒系细胞无上升趋势。故2月23日再次使用伏立康唑，并根据尿培养结果联合舒普深治疗，2月24日停用替加环素。THREE抗感染治疗患者在2月23日再次使用伏立康唑后，体温逐渐降至正常。2月27日患者自动出院。THREE抗感染治疗-抗生素使用总结术前二代头孢（12月24日-1月6日）术后血行感染美罗培南（1月7日-1月17日）去甲万古霉素（1月7日-1月19日）肺部侵袭性曲霉菌感染伏立康唑（1月23日-2月19日）（2月23日-2月27日）肺部肺炎克雷伯杆菌治疗替加环素（1月26日-2月12日）（2月19日-2月24日）PARTFOUR治疗过程中的疑惑FOUR治疗过程中的几点疑惑0102030405疑惑患者病程中为何2次出现粒系细胞下降？是否存在未覆盖的病原体？如何对待1月11日痰培养曲霉菌？