结直肠肿瘤ColorectalNeoplasm

结直肠肿瘤ColorectalNeoplasm上海交通大学医学院附属仁济医院普外科2结肠解剖（1）AnatomyofColon（1）右半结肠(righthemi-colon):cecum、ascendingcolon、hepaticflexure、proximaltransversecolon左半结肠(lefthemi-colon):distaltransversecolon、splenicflexure、descendingcolon、sigmoidcolon结肠全长150cm，盲肠直径6cm，乙状结肠直径2.5cm肠壁:浆膜层、肌层（内环外纵）、粘膜下层、粘膜层结肠、直肠和肛门在体内的位置45结肠解剖（2）盲肠：回盲瓣，调节食糜进入盲肠速度，防止返流升结肠：腹膜间位；后有右肾下级，内侧有腰大肌和十二指肠降部肝曲：前内侧与胆囊底、后内侧与十二指肠降部相邻横结肠：腹膜内位；横结肠及其系膜将腹腔分为结肠上和结肠下脾曲：部分为胃覆盖，后侧为肾脏降结肠：腹膜间位乙结肠：长约40cm，分为固定段和活动段6直肠、肛管解剖AnatomyofAnorectum直肠(rectum):长12cm（上1/3、中1/3、下1/3）以腹膜为界分为上段直肠（腹膜间位）和下段直肠（腹膜外）直肠内括约肌、外括约肌、直肠系膜直肠－肛管交界处的解剖：肛柱、肛瓣、肛窦、齿状线肛管(anus):长2cm，齿线上、下的解剖学区别，肛垫7男性盆腔女性盆腔8直肠肛管解剖AnatomyofAnorectum•齿状线（dentateline）直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛乳头组成，外观呈锯齿状•直肠瓣(rectalvalves)•隐窝(analcrypts)9直肠、肛管肌肉随意肌：肛门外括约肌、肛提肌不随意肌：肛门内括约肌中间肌层：联合纵肌肛管直肠环：有重要括约功能，切断可至肛门失禁10肛管周围括约肌AnalSphincter•肛直肠环anorectalsphincterring肛管外括约肌深部耻骨直肠肌肛管内括约肌直肠纵肌•肛管外括约肌肌环上环外括约肌深部，向上中环外括约肌浅部，向后下环外括约肌皮下部，向前11肛管周围括约肌示意图AtlasofAnalSphincter12肛管直肠周围间隙•肛提肌上骨盆直肠间隙直肠后间隙•肛提肌下坐骨肛管间隙肛门周围间隙13齿线的临床意义齿线以上粘膜直肠上动脉直肠上静脉丛内痔淋巴引流向上至腹主动脉周围或髂内淋巴结植物神经支配齿线以下皮肤直肠下动脉直肠下静脉丛外痔淋巴引流向下至腹股沟及髂外淋巴结阴部内神经支配14结直肠血管肠系膜上动脉回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉盲肠右结肠横结肠肠系膜下动脉左结肠动脉乙结肠动脉痔上动脉直肠上动脉降结肠乙状结肠直肠近端直肠直肠下端后壁肛管和括约肌肠系膜上静脉肠系膜下静脉门静脉直肠下动脉骶中动脉肛门动脉痔内静脉丛痔外静脉丛下腔静脉腹主动脉阴部内动脉15结肠血管16直肠肛管动脉ArteriesofAnorectum•直肠上动脉分支位于直肠左侧、右前、右后，是内痔的好发部位•直肠中动脉•直肠下动脉•肛管动脉•骶中动脉17肛管直肠静脉anorectalveins•直肠上静脉丛internalrec.v.plexus经门静脉回流，位于齿状线上•直肠下静脉丛inferiorrec.v.plexus经髂静脉回流，位于齿状线下18结肠的淋巴引流结肠的淋巴引流有4组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部)结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结右半结肠左半结肠肠系膜上血管肠系膜下血管根部淋巴结根部淋巴结腹主动脉旁淋巴结19结肠淋巴节20肛管直肠淋巴引流dranageofanorectallymphatics上组下组向上肠系膜下血管根部淋巴结两侧直肠下血管淋巴结髂内淋巴结向下髂内淋巴结腹股沟淋巴结髂外淋巴结髂内淋巴结以齿线为界，分为上下两组齿线21肛管直肠淋巴引流22结直肠肛管的生理功能physiologyofcolon&anorectum•结肠右半结肠吸收为主,水份、无机盐、气体、少量糖;粪便呈液体、半液体左半结肠储存为主,粪便呈半固体、固体状•肛管直肠控制排便;直肠下端（肛管以上3cm以内直肠）是排便反射的重要部位•结直肠粘膜、肛腺分泌粘液23结直肠肛门的检查•结肠检查钡剂灌肠bariumexamination结肠镜coloscopicexamination•直肠肛管检查视诊、肛门镜、指诊digitalexam、直肠镜•常用检查体位左侧卧位、截石位lithotomyposition、胸膝位•肛门检查的时钟定位法24结直肠癌发病率呈上升趋势，其发病率在各种恶性肿瘤中仅次于肺癌和乳腺癌。结肠癌发病率增加趋势更明显。我国大肠癌中，直肠癌占60%~75%结直肠癌的发病概况25病因饮食因素高脂肪、高蛋白、低纤维饮食环境因素肠道细菌厌氧菌↑，导致肠道脱氧胆酸↑化学致癌物质亚硝酸盐、吸烟基因突变内在因素癌前病变腺瘤、血吸虫、慢性溃疡性结肠炎家族遗传26大肠癌变过程模式正常→增生→早期→中期→晚期→癌→浸润上皮微腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤转移↑↑↑↑↑↑去甲基MCCK-rasDCCP53nm23APCDCCMMR27部位结肠癌：癌肿好发部位为乙结肠＞盲肠＞升结肠＞肝曲＞降结肠＞横结肠＞脾曲直肠癌：发生在腹膜返折以下多于返折以上28形态学分类•隆起型肿瘤向腔内生长，表面质脆，易坏死，出血，继发感染;右半结肠多见•浸润型肿瘤沿肠壁浸润性生长,造成肠腔狭窄;左半结肠常见•溃疡型溃疡呈碟形，边缘隆起，病变向肠壁深层浸润性生长;多见于直肠29组织学分类•管状腺癌•乳头状腺癌•粘液腺癌•未分化癌•腺鳞癌•鳞状细胞癌30Broders分级•Ⅰ级2/3以上癌细胞分化良好高分化、低恶性•Ⅱ级1/2－2/3癌细胞分化良好中等分化，一般恶性•Ⅲ级癌细胞分化良好者不足1/4低分化，高恶性•Ⅳ级未分化癌高恶性31扩散和转移•直接浸润•淋巴转移：直肠癌最主要的扩散途径•血行播散•种植转移•神经周围扩散32直接浸润（局部浸润）1.沿肠壁上下纵行方向扩散，多局限于5－8cm内2.沿肠壁周径水平方向环状浸润，1/4周径需6个月，2/4周径1年，一圈2年3.向肠壁深层逐步浸润，最后穿透肠壁侵入邻近器官组织33结肠癌的淋巴转移结肠的淋巴引流有4组淋巴结,从结肠壁到肠系膜上(下动脉根部)，癌细胞一般依次转移，少数呈跳跃式转移结肠上淋巴结中央淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结34结肠的淋巴分布35肛管直肠淋巴36血行播散•结直肠的静脉经肠系膜上、下静脉回流至门静脉系统常见的远处转移部位肝脏•超越门静脉循环进入体循环后，肺、骨、脑转移37种植转移•腹膜腔种植：临床最常见，种植部位通常为脏层腹膜、壁层腹膜和盆腔底部腹膜•吻合口种植•切口种植38神经周围扩散肿瘤侵袭神经周围间隙，沿供应结直肠的神经扩散，可引起疼痛，是预后不佳的指标39结直肠癌的病理分期目的：了解结直肠癌的扩散程度，指导治疗和判断预后常用：国际TNM分期和Dukes分期国内于1978年提出改良的Dukes分期，广泛应用至今40结直肠癌TNM分期(国际UICC)T原发肿瘤Tis原位癌T0临床未发现肿瘤T1肿瘤局限于粘膜或粘膜下层（包括腺瘤癌变）T2癌肿侵犯肌层或浆膜层，但为超越肠壁T3癌肿穿透肠壁侵犯临近组织器官T4癌肿穿透肠壁侵入临近器官形成瘘管者T5T3或T4，但局部侵犯已超出临近组织或器官者TX局部侵润深度不祥N区域淋巴结N0淋巴结无转移N1淋巴结有转移NX淋巴结情况不祥M远处转移M0无远处转移M1有远处转移MX远处转移情况不祥结直肠癌国际TNM分期分期TNM标志病变范围0TISN0M0原位癌ⅠT1N0M0癌局限于粘膜或粘膜下，无淋巴结转移无远处转移T2N0M0癌侵及肌层，未超越浆膜，无淋巴转移T2NXM0无远处转移ⅡT3～5N0M0癌穿透肠壁或浆膜，无淋巴结转移，无远处转移Ⅲ任何T，N1M0任何深度的肠壁浸润，区域淋巴结有转移，无远处转移Ⅳ任何T,任何N,M1任何深度的肠壁浸润，不论淋巴结有无转移，远处已有转移4142Dukes分期•A期肿瘤局限于肠壁A0肿瘤局限于粘膜A1肿瘤侵及粘膜下A2肿瘤侵犯肌层•B期肿瘤穿透肠壁，甚至侵入邻近器官组织，但尚能切除•C期不论肿瘤局部浸润范围如何，已有淋巴结转移C1肿瘤附近淋巴结转移C2肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移•D期远处器官或淋巴结转移；肿瘤广泛浸润临近器官已无法全部切除或形成冰冻腹腔；腹膜腔有广泛播散者43结直肠癌的总体临床表现结直肠肿瘤生长较慢，早期症状缺乏特异性；后期症状视其病变的部位、类型及其范围，以及有无并发症而异44右半结肠癌的临床表现起因：右结肠管腔大、壁薄，内容物多呈液状，肿瘤多为隆起型病变（菜花样），可向腔内生长成较大，肿瘤易坏死、糜烂、出血及感染症状：原因不明的贫血、乏力、疲劳、食欲减退、消瘦、发热；消化不良；持续性右侧腹部隐痛不适；大便隐血阳性；后期右侧腹部可扪及腹块45左半结肠癌临床表现起因：左侧结肠肠腔细，内容物呈半固体，肿瘤以浸润型多见，易引起肠腔狭窄和结肠梗阻，症状出现较早症状：排便习惯改变，便秘、便频或两者交替；粘液血便或便血；结肠梗阻症状：进行性排便困难，便秘和腹部胀痛46直肠癌临床表现早期：癌肿限于粘膜层，症状不明显，或仅有少量便血或大便习惯改变中后期：癌肿中心部分溃破，继发感染•直肠刺激症状：腹泻、里急后重、排便不尽感•病变溃破感染症状：粘液血便、脓血便、大便次数增多•肠壁狭窄梗阻症状：腹胀腹痛、排便困难、粪便变细变形•浸润至肛管和括约肌，可引起疼痛47早期诊断是关键•识别并警觉早期症状•对有可疑症状者进行有步骤的全面检查结直肠癌的诊断结直肠癌的诊断48识别并警觉早期症状：•原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退或发热•出现便血或粘液血便•排便习惯改变，便频或排便不尽感•沿结肠部位腹部隐痛不适•沿结肠部位有肿块49结直肠癌的诊断有步骤的全面检查•直肠指检：直肠癌中75%为直肠指检可及范围;“3P检查”•结肠镜检查：最主要、最有力的工具•气钡双重对比灌肠造影X线检查：常用而有效•B超：判断肿块性质及有无肝转移•CT:精确判断肝转移、癌肿浸润情况•血清标志物：CEA应用最广泛，CA199等50“3P”检查•直肠指诊（Palpation)•肠镜检查（Proctoscopy)•咬取活检（Punchbiopsy)结直肠癌的治疗•手术是最主要和有效的治疗方法•对肿瘤浸润至肠壁外，有区域淋巴结转移和/或远处转移的癌肿，予以综合治疗5253结直肠癌的治疗•结直肠癌根治性手术radicalresectionofcolorectalca.•姑息性手术paliativeresectionofcolorectalca.•放射治疗radiotherapy•化学药物疗chemiotherapy•免疫制剂治疗immunotherapy•生物治疗biotherapy•中医药治疗chinese-traditionalmedicine54结直肠癌的手术治疗术前准备•全面检查：了解浸润范围、有无转移及重要脏器功能•肠道准备：机械性肠道清洁+抗生素准备55术前肠道准备•术前3天无渣半流质、前2天流质、术前1天禁食•口服肠道润滑剂（石蜡油）和泻药•给予肠道不吸收抗菌素•补充vitK3•适当补液及补充电解质•每日清洁灌肠，手术当天结肠灌洗•女性患者,必要时作阴道擦洗56结肠癌手术方式•右半结肠切除术righthemi-colonresection•横结肠切除术transversecolonresection•左半结肠切除术lefthemi-colonresection•乙状结肠切除术sigmoidcolonresection•全结肠切除术totalcolonresection57右半结肠切除术•适用于盲肠、升结肠和结肠肝曲癌肿•切除范围大网膜、末端回肠15cm、盲肠、升结肠、肝曲和右侧横结肠及其相关区域的系膜血管和淋巴结58横结肠切除术•适用于横结肠中部的癌肿•切除范围全部大网膜、横结肠包括肝曲和脾曲及其系膜血管和淋巴结59左半结肠切除术•适用于结肠脾曲和降结肠•切除