生命体征的评估与护理-广东药学院

生命体征的观察与护理基础护理教研室蓝宇涛学习目标能解释生命体征、体温、脉搏、血压、呼吸、发热、收缩压、舒张压、脉率短绌、潮式呼吸、间歇呼吸、呼吸困难等概念能举例说明身体维持体温恒定的机制能陈述脉搏血压的观察内容能分析影响呼吸变化的因素和各种异常呼吸的常见原因能叙述氧疗的标准能运用所学知识进行异常生命体征的观察与护理生命体征（vitalsigns）是体温、脉搏、呼吸和血压的总称是护理人员最常收集的、也是最基本的最重要的资料，具有重要的临床意义体温的观察与护理基本概念正常体温及其生理变化异常体温的观察与护理体温的测量基本概念体温（bodytemperature/coretemperature）：是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：相对稳定而又均匀且较皮肤温度高肝脏体核温度最高，温度在38℃左右；脑产热量较多，也接近38℃皮肤温度也称体表温度（shelltemperature），受环境温度和衣着情况的影响且低于体核温度正常体温及其生理变化通常直肠温度口腔温度腋下温度口温、腋温、肛温的正常值部位平均温度腋窝36.7℃口腔37℃直肠37.5℃体温的产生与散失体温的形成：糖、脂肪、蛋白质氧化分解释放的能量，50%以上迅速转化为热能，其余贮存于三磷酸腺苷（ATP)内，再转化为热能产生热量的主要因素有：食物氧化及基础代谢、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多、体温升高散热方式：辐射、传导、对流、蒸发体温的生理调节自主性体温调节：外周温度感受器、中枢温度感受器→体温调节中枢（下丘脑的前部、后部）→散热、产热→体温维持在调定点行为性体温调节：是对自主性体温调节的补充影响体温的生理因素昼夜差异：正常人体温在24h内呈周期性波动，清晨2～6时最低，午后2～8时最高年龄：婴幼儿、青少年体温略高；老年人略低于成年人;新生儿尤其是早产儿，易受环境影响性别差异：女性比男性高0.3℃;排卵后体温上升肌肉活动：药物影响：压力：异常体温的观察与护理体温过高及其护理体温过低及其护理体温过高（hyperthermia）即发热（fever，pyrexia）：指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。标准：当腋下温度超过37℃或口腔温度超过37.5℃，一昼夜体温波动在1℃以上可称为发热原因：感染性与非感染性临床分度以口腔温度为例，发热程度可划分为：低热37.3～38.0℃中等热38.1～39.0℃高热39.1～41.0℃超高热41℃以上最高耐受温度约为40.6～41.4℃，43℃时很少存活；直肠温度持续升高超过41℃可引起永久性的脑损伤；高热持续在42℃以上2～4h可导致休克或严重并发症临床过程体温上升期：产热大于散热。体温骤升/渐升。主要表现是皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥高热持续期：产热和散热在较高水平上趋于平衡。主要表现是皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力退热期：散热大于产热，体温骤退/渐退至正常水平。骤退型者大量出汗，皮肤潮湿，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象热型（fevertype）将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形态称为热型稽留热（continuedfever）：体温持续在39～40℃左右，24h波动范围不超过1℃弛张热（remittentfever）：体温在39℃以上，24h内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平间歇热（intermittentfever）：体温骤然升高至39℃以上，然后下降至正常或正常以下，再反复发作不规则热（irregularfever）：热型分析不规则热稽留热热型分析间歇热驰张热体温过高的护理可选用物理降温或药物降温方法定时测体温：普通病人每天测量1次；新收病人每天测量3次，发热病人每天测量4次，高热时应每4h测量一次；新收3天后或体温恢复正常3天后，每天1次饮食：鼓励病人多饮水，以每日3000ml为宜清洁：口腔、皮肤安全：防坠床、舌咬伤心理护理与健康教育：体温过低（hypothermia）概念：低于正常体温原因：散热过多产热减少：体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒，如麻醉剂、镇静剂；重症疾病等分期及临床过程轻度：32～35℃中度：30～32℃重度：＜30℃：瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23～25℃皮肤苍白，发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、血压降低、尿量减少，意识障碍甚至昏迷体温过低的护理保暖：去除病因：加强监测生命体征：至少每小时测量一次，直至恢复至正常且稳定，注意呼吸、脉搏、血压的变化心理护理与健康教育：体温的测量体温计的种类与构造体温计的消毒与检查体温的测量方法体温计的种类与构造体温计的消毒与检查消毒：1、单独消毒：用后浸泡于消毒液，用前清水冲洗后擦干2、集体消毒：初步浸泡消毒5分钟→清水冲洗后擦干→浸泡消毒30分钟→清水冲洗后擦干，备用检查：脉搏的观察与护理概念：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为脉搏(pulse)正常脉搏及生理变化异常脉搏的观察与护理脉搏有测量脉搏的产生心脏窦房结的自律细胞发出兴奋冲动→心脏各部→心脏收缩→左心室将血射入主动脉→主动脉内压力骤然升高→动脉管壁扩张；心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏正常脉搏及生理变化脉率（pulserate）：每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在安静状态下脉率为60～100次／分。正常情况下，脉率和心率是一致的，当脉率微弱难以测定时，应测心率。脉律（pulserhythm）：指脉搏的节律性，反映左心室的收缩情况，正常脉律是跳动均匀规则，间隔时间相等脉搏的强弱：脉搏的强弱取决于动脉充盈度和周围血管的阻力有关，正常情况下每搏强弱相同动脉壁的情况：异常脉搏的观察心动过速（tachycardia）：成人脉率每分钟超过100次。常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等。一般体温每升高1℃，成人脉率约增加10次／分，儿童则增加15次／分心动过缓（bradycardia）成人脉率每分钟少于60次。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸等异常脉率分析心动过速心动过缓脉搏异常的观察间歇脉（intermittentpulse）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇（代偿间歇）。每次正常脉搏后漏一次搏动，称二联律（bigeminy），每两次正常脉搏后漏一次搏动称三联律(trigeminy)。发生机制是心脏异位起搏点过早地发生冲动而引起心脏搏动提早出现脉搏短绌（pulsedeficit）：在单位时间内脉率少于心率。其特点是心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动异常脉搏的护理休息：给氧：备齐抗心率失常药观察病情和用药反应，指导按时服药健康教育：情绪稳定，戒烟酒，勿用力排便血压的观察与护理相关概念正常血压及其生理变化异常血压的观察与护理相关概念血压（bloodpressure）是血管内流动的血液对血管壁的侧压力，一般所说的血压是指体循环的动脉血压收缩压（systolicpressure）：在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值称为舒张压（diastolicpressure）：在心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值脉压（pulsepressure）：收缩压与舒张压之差平均动脉压（meanarterialpressure）：在一个心动周期中，动脉血压的平均值。约等于舒张压＋1/3脉压或1/3收缩压＋2/3舒张压血压的形成与决定因素心脏射血和外周阻力是形成血压的基本因素；左心室射出的血量（60～80ml／次）仅1/3流向外周，其余2/3暂时贮存于主动脉和大动脉内，形成较高的收缩压；心室舒张，主动脉和大动脉管壁弹性回缩推动血液继续流动，维持一定的舒张压高度决定因素：心输出量、外周阻力、循环血量、血液粘滞度、动脉壁弹性血压的影响因素年龄、性别、体型、情绪：昼夜节律：清晨最低，黄昏最高体位：立位血压高于坐位血压，坐位血压高于卧位血压，这与重力引起的代偿机制有关身体不同部位：一般右上肢高于左上肢，其原因是右侧肱动脉来自主动脉弓的第一大分支无名动脉，而左侧肱动脉来自主动脉的第三大分支左锁骨下动脉，由于能量消耗右侧血压比左侧高10～20mmHg(1.33～2.67kPa)；下肢血压高于上肢20～40mmHg(2.67～5.33kPa），和股动脉的管径较肱动脉为粗血压水平的定义与分类血压异常的护理监测血压变化：定时、定部位、定体位、定血压计观察病情：休息：情绪：饮食：易消化、低脂、低胆固醇、高维生素、富含纤维、低盐、清淡健康教育：呼吸的观察与护理概述正常呼吸及生理变化异常呼吸的观察与护理呼吸过程外呼吸（externalrespiration）也称肺呼吸。指外界环境与血液之间在肺部进行的气体交换，包括肺通气和肺换气气体运输（gastransport）通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送到肺内呼吸（internalrespiration）：组织换气，指血液与组织细胞之间的气体交换外呼吸肺通气：通过呼吸运动使肺与外界环境之间的气体交换肺换气：肺泡与血液之间的气体交换换气的交换方式：分压差扩散，即气体从分压高处向分压低处扩散呼吸调节呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性的部位，大脑皮质可随意控制呼吸运动呼吸的反射性调节：其他调节机制：冷热、疼痛、血压的刺激；氧分压、二氧化碳分压的刺激呼吸的反射性调节肺牵张反射：由肺的扩张和缩小所引起的吸气抑制和兴奋的反射，是一种负反馈调节机制呼吸肌本体感受性反射：负荷增加，呼吸运动相应增强防御性呼吸反射：包括咳嗽反射（coughreflex）和喷嚏反射（sneezereflex）呼吸的化学调节当血液中PaCO2升高,[H+]升高，PaO2降低时，刺激化学感受器，从而作用于呼吸中枢，引起呼吸的加深加快正常呼吸正常成人安静状态下呼吸频率为16～18次／分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力。呼吸与脉搏的比例为１:４异常呼吸频率异常：呼吸过速（tachypnea）：呼吸频率超过24次／分，也称气促。见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。一般体温每升高１℃，呼吸频率大约增加3～4次／分呼吸过缓（bradypnea）：呼吸频率低于12次／分，见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒等异常呼吸深度呼吸：又称库斯莫（Kussmaul's）呼吸，是一种深而规则的大呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。可见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病，也可见于濒死的病人异常呼吸节律异常：潮式呼吸：又称陈－施（Cheyne-Stokes）呼吸，指呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5～30s）后，又开始重复以上的周期性变化。潮式呼吸的周期可长达30s至2min。多见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及巴比妥类药物中毒。机理是由于呼吸兴奋性降低，只有当缺氧严重、二氧化碳积聚到一定程度，才刺激呼吸中枢，使呼吸恢复或加强，当积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋，呼吸又再次减弱继而暂停异常呼吸间断呼吸：又称毕奥（Biot‘s）呼吸，表现为有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。其产生机制同潮式呼吸，但比潮式呼吸更为严重，预后更为不良，常在临终前发生点头呼吸：呼吸中枢衰竭表现叹气式