冠脉造影术-完整版

冠状动脉造影术定义利用导管对冠状动脉解剖进行放射影像学检查的一种介入性诊断技术。目的检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况，为冠心病的诊断提供可靠的解剖和功能信息，为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据。冠状动脉造影术的发展史1929年，德国医生WemerForssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张心导管胸片，从此揭开了介入心脏病学的序幕。冠状动脉造影术的发展史Forssmann相继在自己身上做了九次右心导管术。将浓缩的碘化钠溶液经导管注入心腔，摄下了第一张右心室造影片。1956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖。WemerForssmann（摄于1970年）冠状动脉造影术的发展史第一阶段：非选择性冠状动脉造影术采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影。造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影，尤其是远端血管。冠状动脉造影术的发展史第二阶段：半选择性冠状动脉造影术改进为主动脉窦（Valsalva）内造影,分别显示左、右冠状动脉。造影结果优于非选择性造影，但仍不能满足临床治疗的需要。冠状动脉造影术的发展史第三阶段：选择性冠状动脉造影术1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影；这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。MasonSones（摄于1982年）冠状动脉造影术的发展史1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。早期介入心脏病学的演示会JudkinsGruentzigSonesDotterCharlesDoter(USA,摄于1964年)AndreasGruentzig（1939-1985）(Zurich，摄于1978年)Gruentzig(1977,PTCAAndreas.Zurich)Liujian（China）国际介入心脏病学的发展第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等；第一次支架植入术：1986年3月Puels等；美国每年的PCI(PTCA/stent)数量达50万例以上。中国介入心脏病学的发展1951年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；1954年开展左心导管检查；1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查；到2001年底全国112家医院开展介入治疗，完成PCI1,6345例，仍处在较低水平；对于新环境，要有良好的适应能力冠脉造影的必备条件人（患者、介入医生及护士）；器械（穿刺针、血管鞘、导丝、造影导管及三通加压注射器等）；造影设备（造影机、心电和压力监测系统、工作站等）；造影剂（非离子型）；冠脉造影的适应症已知或怀疑冠心病；稳定型心绞痛；不稳定型心绞痛/非ST段抬高的心肌梗死；急性心肌梗死；血运重建后复发；非心脏手术；心脏瓣膜病；ACC/AHA的PCI机构和术者的建议I类：PCI应由大规模中心（400例）的合格（75例）术者完成；（证据等级：B）IIa类：PCI由小规模中心（200~400例）的合格（75例）术者完成；（证据等级：C）IIb类：PCI由大规模中心（400例）的低例数（75例）术者完成；（证据等级：C）III类：PCI由小规模中心（200~400例）的低例数（75例）术者完成；（证据等级：C）冠脉造影的穿刺途径股动脉穿刺（最常用）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；经股动脉穿刺经桡动脉穿刺1989年加拿大医生Campeau首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影；1992年荷兰医生Kiemenij首次经桡动脉进行PCI治疗。Seldinger’s穿刺法左冠脉造影的操作过程右冠脉造影的操作交友广泛…冠状动脉血管造影系统X线球管患者影像增强器血管造影机1.机架；2.导管床；3.高压发生器；4.球管；5.影响增强器；6.电视摄像和模数转换系统；7.数字影像系统；8.图像显示和数据存储系统；冠状动脉解剖学冠状动脉常用缩写左冠状动脉（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）对角支（Diagonal,D）间隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）钝缘支（ObtuseMarginal,OM）右冠状动脉（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）冠状动脉血管树解剖示意图冠状动脉示意图左冠脉解剖左主干(LM)起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室间沟分为左前降支和左回旋支，有时发出中间支。左前降支（LAD）沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前壁及室间膈前2/3的血液。1.室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。2.对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似或更粗大。左回旋支(LCX)几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。1.钝缘支（OM）：1-4支。第一OM较粗大，其后的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前上壁的血液。2.后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。3.房室结支：50%的窦房结动脉分支源于LCX。4.左心房支：提供大多数心房血供。右冠脉解剖右冠状动脉(RCA)起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。1.圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到达肺动脉瓣。2.窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。右冠状动脉1.锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。2.远端分为2支：a.后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖；b.左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后下行至心尖时发出1~2分支供应左心室后部。从小就懂得去如何竞争！冠状动脉造影的常用投照体位投照体位的定义：冠状动脉造影时，投照体位以图象增强器的位置而定，即从图象增强器位置来观察心脏，而不是根据X线束的方位来定位。冠状动脉造影的常用投照体位正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨；左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧，其X线与正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检者左侧或右侧且斜向观测心脏；冠状动脉造影的常用投照体位头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部；右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏；左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏；右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心脏；LCALAO60°LCARAO30°左冠状动脉常用投照体位右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）：观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部；右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）左冠状动脉常用投照体位LAO45º+Cau20º（脾位、蜘蛛位）：观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝缘支（OM）开口和体部左前斜（LAO）45º+足位（Cau）20º（脾位、蜘蛛位）左冠状动脉常用投照体位正位（AP）+头位（Cra）观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；正位（AP）+头位（Cra）左冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º观察LAD中、远段和对角支开口；左前斜（LAO）45º+头位（Cra）20º左冠状动脉常用投照体位右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）观察LAD中、远段；右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位）左冠状动脉**********************常用投照体位后前位（AP）+足位（Cau）20º观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体部和OM开口；******************************************************************************后前位（AP）+足位（Cau）20º左冠状动脉常用投照体位左侧位：LAD近、中段；左侧位敢于挑战权威RCALAO45°右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）45º右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、起始部至后降支；左前斜（LAO）45º右冠状动脉常用投照体位后前位（AP）+头位（Cra）20º右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分支及其开口情况；后前位（AP）+头位（Cra）20º右冠状动脉常用投照体位右前位（RAO）观察RCA中段；RCARAO30°右冠状动脉常用投照体位左前斜（LAO）40º+足位（Cau）10ºRCA远端分叉；ACC/AHA建议分段方案疯狂的学习……冠状动脉造影结果的分析血管及病变部位的确定；狭窄程度的测定；冠脉病变形态学分类；冠状动脉血流分级；左前降支病变对角支病变狭窄程度的测定计算机辅助的定量分析法（QCA）：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），通过电视密度法由计算机辅助测定参考血管直径、病变节段直径狭窄百分数和病变长度，推算面积狭窄百分数；目测法：以造影导管为参考（通常选用6F造影导管，1F=0.33cm），估测参考血管直径和病变节段直径狭窄程度；计算机辅助的定量分析法（QCA）——电视密度法冠脉病变类型A型B型C型1.病变范围局限，长度10mm管状，长度10-20mm弥漫性，长度20mm2.病变性质同心性偏心性偏心+钙化3.球囊通过难易性容易较难，近段弯曲困难，近段重度弯曲4.病变节段弯曲程度45°45-90°90°5.病变冠脉轮廓光滑不规则完全闭塞或移植血管病变6.钙化无或轻度中度重度7.冠脉阻塞程度不完全完全3月完全3月8.与开口/分支关系远离开口或分叉处位于开口或分叉处，需保护位于开口或分叉处，需保护9.有无血栓无有有10.介入治疗成功率85%60-85%60%冠脉病变形态学分类冠状动脉血流（TIMI血流）分级法TIMI0级：无灌注，即阻塞远端无血流；TIMI1级：部分灌注，造影剂通过阻塞段，但不能使远端冠状动脉充分显影；TIMI2级：经过3-4个心动周期后，前向造影剂才使冠状动脉完全显影；TIMI3级：完全灌注，前向造影剂在3个心动周期内使冠状动脉完全显影；敢于探索……左冠造影导管的正确选择右冠造影导管的选择造影导管及其选择Judkins造影导管（最常用）；Amplatz造影导管；Sones导管；多功能导管(Multipurpose)；猪尾巴导管(Pigtail)；内乳动脉导管(InternalMammary)；Judkins造影导管左冠状动脉Judkins造影导管如果主动脉弓正常，可选择JL4；如果X线胸片提示胸主动脉增宽，且向左突出，可选择JL5；重度主动脉瓣狭窄伴明显狭窄后扩张时，可选择JL6；右冠状动脉Judkins造影导管右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JR4；当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择JR5；Amplatz造影导管左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4；右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常（尤其是主动脉根部扩张时），用Judkins导管行冠脉造影有困难时，可选用Amplatz造影导管Amplatz造影导管Amplatz造影导管Sones造影导管经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用Sones造影导管。也可在导引钢丝配合下采用Judkins或Amplatz