甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)的制定及临床应用体会

甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）的制定及临床应用体会北京朝阳医院呼吸与危重症医学科曹志新2009-10-27流行病学-传播途径主要通过飞沫经呼吸道传播，……通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。传播途径决定个人防护装备（PPE）的配置普通医用口罩？N95口罩？MarkLoeb;etal.JAMA.publishedonlineOct1,2009;(doi:10.1001/jama.2009.1466)KennethI.Shine,etal.NEnglJMed.10.1056/NEJMp0908437不同的医疗环境更与PPE的配置有关进行易产生气溶胶的医疗操作（经呼吸道吸痰、气管插管、支气管镜检查）时，需要N95口罩Infectionpreventionandcontrolinhealthcareforconfirmedorsuspectedcasesofpandemic(H1N1)2009andinfluenza-likeillnesses.WHO,25June2009流行病学-高危人群CDC.September8,2009.UpdatedInterimRecommendationsfortheUseofAntiviralMedicationsintheTreatmentandPreventionofInfluenzaforthe2009-2010Season.下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。……3.肥胖者（体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）临床表现-轻症患者通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。……90.772.441.52721.214.216.421.29.27.11.92.680.653.521.513.912.520.15.66.22.82.120.18.3020406080100发热咳嗽咽痛咯痰流涕鼻塞头痛疲劳肌肉、关节痛畏寒腹泻恶心、呕吐症状百分比国内1054例A/H1N1患者症状特点中国人外国人国内1054例A/H1N1患者体征特点82.235.367.428.5020406080100咽部充血扁桃体肿大onpresentation(%)中国人外国人重症患者的临床表现呈多样性国内重症病例特点需进一步总结提示对A/H1N1流感监测的调整WHO.10July2009.Humaninfectionwithpandemic(H1N1)2009virus:updatedinterimWHOguidanceonglobalsurveillance.CDC.September8,2009.InterimGuidanceforStateandLocalHealthDepartmentsforReportingInfluenza-AssociatedHospitalizationsandDeathsforthe2009-2010Season.可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。关于甲型H1N1流感的诊断标准“诊断标准”的条件流行病学史疫源地或确诊病例接触史暴发疫情中的病例临床表现流感样病例（ILI）特异性检查检测是否为甲型流感检测是否为新型A/H1N1流感real-timeRT-PCR或RT-PCR方法检测A/H1N1病毒核酸阳性分离到A/H1N1病毒双份血清A/H1N1病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高两类不同的诊断标准三分类法疑似病例临床诊断病例确诊病例两分类疑似病例确诊病例无论采用哪种诊断分类，依据的条件均为“流行病学”“临床表现”“特异性检查”三分类法：美国CDC诊断标准Confirmedcaseapersonwithaninfluenza-likeillnesswithlaboratoryconfirmednovelinfluenzaA(H1N1)virusinfectionbyoneormoreofthefollowingtests:real-timeRT-PCRviralcultureProbablecaseapersonwithaninfluenza-like-illnesswhoispositiveforinfluenzaA,butnegativeforhumanH1andH3byinfluenzaRT_PCRSuspectedcaseapersonwhodoesnotmeettheconfirmedorprobablecasedefinition,andisnotnovelH1N1testnegative,andis/has:apreviouslyhealthyperson65yearshospitalizedforILIORILIandresidesinastatewithoutconfirmedcases,buthastraveledtoastateorcountrywherethereareoneormoreconfirmedorprobablecasesORILIandhasanepidemiologiclinkinthepast7daystoaconfirmedcaseorprobablecaseInterimGuidanceonCaseDefinitionstobeUsedForInvestigationsofNovelInfluenzaA(H1N1)Cases.1June2009两分类法：WHO诊断标准ConfirmedcaseanindividualwithlaboratoryconfirmedswineinfluenzaA(H1N1)virusinfectionbyoneormoreofthefollowingtestsreal-timeRT-PCRviralculturefour-foldriseinswineinfluenzaA(H1N1)virusspecificneutralizingantibodiesProbablecaseanindividualwithaninfluenzatestthatispositiveforinfluenzaA,butisunsubtypablebyreagentsusedtodetectseasonalinfluenzavirusinfectionORAindividualwithaclinicallycompatibleillnessorwhodiedofanunexplainedacuterespiratoryillnesswhoisconsideredtobeepidemiologicallylinkedtoaprobableorconfirmedcaseInterimWHOguidanceforthesurveillanceofhumaninfectionwithswineinfluenzaA(H1N1)virus.29April2009我国“诊疗方案”中诊断标准的制定原则诊断条件的不同组合构成各“病例诊断标准”各“病例诊断标准”与“临床分类处理原则”对应卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》中采用了三分类方式确诊病例诊断标准临床表现+A/H1N1病毒特异性检测阳性临床分类处理原则在通风条件良好的房间进行隔离住院病例可多人同室卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》应尽可能在“确诊病例”的层次上进行临床分类处理，以利于院内感染的控制和患者的及时治疗疑似病例诊断标准流行病学史（疫源地或确诊病例接触史）+临床表现特异性检查（仅甲型流感病毒检测阳性）+临床表现临床分类处理原则在通风条件良好的房间单独隔离住院病例须做A/H1N1流感病毒特异性检测卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》临床诊断病例诊断标准流行病学史（A/H1N1暴发疫情中的病例）+临床表现临床分类处理原则：与“疑似病例”相同卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》从严制定“临床诊断病例”标准，避免纳入过多的“假阳性”病例，干扰疫情判断和防控疫情上报与病例诊断间存在矛盾疑似病例→临床诊断病例可能出现大量“假阳性”疑似病例→确定诊断病例带来巨大的检测量治疗对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。……对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。治疗（2）糖皮质激素的应用在“方案”中未涉及WHO.21May2009.ClinicalmanagementofhumaninfectionwithnewinfluenzaA(H1N1)virus:initialguidance.CorticosteroidsshouldnotbeusedroutinelytotreatpatientswiththenewinfluenzaA(H1N1).Lowdosesofcorticosteroidsmaybeconsideredforpatientsinsepticshockwhorequirevasopressorsandhavesuspectedadrenalinsufficiency.……住院原则与出院标准根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。……体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，可以出院。因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例，在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后，可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。“诊疗方案”的应用体会针对“方案”组织学习十分重要“方案”是指导原则，需结合具体情况与CDC密切配合特异性实验室检测流行病学资料