用中医理论来认识治疗糖尿病(药监学院)

广东省第二中医院吕雄癸巳小雪用中医理论来认识治疗糖尿病前言上篇：现代对糖尿病的认识下篇：如何利用中医理论上篇现代对糖尿病的认识2现代治疗的优缺点3思考4出路5流行病学1世界与中国的糖尿病患病率居高不下中华医学会糖尿病分会2010年11月20日苏州，中国糖尿病防治指南2010版年份患病率（%）根据国际糖尿病联盟（IDF）的最新统计，2013全球糖尿病在20-79岁成人中的患病率为8.3%，患者人数已达3.82亿，其中80%在中等和低收入国家，并且在这些国家呈快速上升的趋势。估计到2035年全球将有近5.92亿人患糖尿病。当前在已经患糖尿病的人群中，有1.75亿（46%）没有得到诊断。2013年全球糖耐量异常（IGT）的患病率为6.9%，共有3.16亿人。预计到2035年将有4.71亿人患糖耐量异常。2013年全球共有510万人死于与糖尿病相关的疾病，占所有死亡人数的8.39%。该年糖尿病的全球医疗花费达5480亿美元，占全球医疗支出的11%（2）。预计到2035年，与糖尿病相关的全球医疗花费将达到6273亿美元。糖尿病在中国和其他发展中国家中的快速增长，已经给这些国家的社会和经济发展带来了非常沉重的负担。中国人糖尿病的患病情况2010年中国的糖尿病患者已达到9240万人，糖耐量异常患者达到14820万，均居全球第一位。－大于95％为2型糖尿病患者糖尿病已成为我国慢性病中继心血管病、肿瘤后的第三位主要死因NEnglJMed362;12:1090-1101•最新流行病学数据：中国糖尿病患病率高达9.7%其中男性为10.6%，女性为8.8%近10年，我国糖尿病发展趋势迅猛2007中国2型糖尿病防治指南中华医学会糖尿病学分会网站=1580年代初1%2002年2.6%2007年8%糖尿病患病率目前?9.7%中国糖尿病患病率呈显著增长趋势9.70%1.00%2.51%3.10%7.40%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%11.0%1980199419962000-2001*2007-2008调查年份糖尿病发病率%*仅行空腹血糖筛查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站=15在对各个国家和地区的发病率和发病趋势的估计中，中国2013年糖尿病的患病人数为9840万，居全球首位，其次是印度（6510万）、美国（2440万）、巴西（1190万）、俄国（1090万）。其他患病人数低于1000万但排在前十位的国家还包括墨西哥、印度尼西亚、德国、埃及和日本。IDF估计，到2035年中国的糖尿病患病人数将达到1.43亿，仍然居于全球首位，而美国仅将达到2970万。上篇现代对糖尿病的认识2现代治疗的优缺点3思考4出路5流行病学1近日，英国Southmead医院EdwinAMGale教授称，2型糖尿病像是“用一个定义包裹了很多疾病谱”，误导了很多医生，也让很多患者错过了最佳治疗。他建议用特发性高血糖来代替2型糖尿病，“至少高血糖是一种诚实的描述”。（Lancet.2013，381：1956）Gale教授认为，将各种高血糖归结于2型糖尿病的主要缺陷在于，所有的指南都是一刀切地指导治疗。他指出，40岁和90岁的2型糖尿病患者需要不一样的治疗方式，同样地，处于不同地区的患者需要的治疗方式也不尽相同。现行指南可能会导致过度治疗，尤其是老年糖尿病患者，他们并不需要强化治疗。好在越来越多的医生都认为需要个体化治疗指南。中国人绝大部分是2型糖尿病2010年中国的糖尿病患者已达到9240万人，糖耐量异常患者达到14820万，均居全球第一位。－大于95％为2型糖尿病患者糖尿病已成为我国慢性病中继心血管病、肿瘤后的第三位主要死因NEnglJMed362;12:1090-1101•最新流行病学数据：中国糖尿病患病率高达9.7%其中男性为10.6%，女性为8.8%所有这些都是动脉粥样硬化的危险因素代谢综合征的基础或核心成分肥胖脂质异常胰岛素抵抗2型糖尿病遗传-环境T2DM距离诊断的年数05-10-51015糖尿病前期诊断微血管并发症大血管并发症胰岛素分泌胰岛素抵抗UKPDS.Diabetologia.1991;34:877-890.EdelmanSVandHenryRR.DiagnosisandManagementofType2Diabetes.FifthEdition.ProfessionalCommunications,Inc.,Greenwich,CT.并发症伴随2型糖尿病的自然病程中国代谢综合征的定义中国诊断标准建议（2004）一、超重或肥胖：体质指数≥25.0kg／m2；(体重／身高的平方)。二、高血糖：空腹血糖≥110mg／dl(6.1mmol／L)及／或糖负荷后血浆糖≥140mg／dl(7.8mmol／L)；及／或已确诊为糖尿病并治疗者。三、高血压：收缩压／舒张压≥140／90mmHg，及／或已确诊为高血压并治疗者。四、血脂紊乱：空腹总胆固醇TG≥150mg／dl(1.70mmol／L)；及／或空腹血HDL-C：男性＜35mg／dl(0.9mmol／L)，女性＜39mg／dl(1.0mmol／L)。具有上述4项中任意3项即可诊断糖尿病：一种系统性疾病心血管疾病糖尿病视网膜病变20-74岁成人的首要致盲原因糖尿病肾病肾衰的首要原因中风使心血管死亡率和中风增加2-4倍。糖尿病神经病变60%非创伤性下肢截肢的原因牙周疾病上篇现代对糖尿病的认识2现代治疗的优缺点3思考4出路5流行病学1国外医学，内分泌学分册,May2005,Vol25,(3):174-8中国糖尿病患者血糖控制现状不容乐观HbA1c分布情况6.5-7.5%(49.9%)7.5%(38.6%)6.5%(11.5%)01020304050607080Individualsachievingtreatmentgoals(%)HbA1c6.5%Totalcholesterol175mg/dLTriglycerides150mg/dLSystolicBP130mmHgDiastolicBP80mmHg15%72%46%72%58%相对于血脂、血压，血糖控制更不理想GaedeP,etal.NEnglJMed2003;348:383–393.theSteno-2study作用机制限制单药疗效目前没有哪种药物能兼顾T2DM的多种发病机制OHA降HbA1c的范围：0.5-2.0%当基础HbA1c超过8.5-9.0%时，OHA单用很难使血糖达标JamesR.etal.EndocrPract.2006;12[Suppl1]:93-97各种降糖药不良反应2007糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病ESC/EASD联合指南潜在副作用防止或者需要考虑的体重增加磺脲类、格列奈类、格列酮类、胰岛素胃肠道症状双胍类、ɑ-糖苷酶抑制剂、肠促胰素低血糖磺脲类、胰岛素肾功能损害双胍类、胰岛素肝功能损害格列奈类、格列酮类、双胍类、ɑ-糖苷酶抑制剂心肺功能损害双胍类、格列酮类上篇现代对糖尿病的认识2现代治疗的优缺点3思考4出路5流行病学1为什么要局限于对糖尿病的范畴？为什么只局限于现有的治疗方式？为什么所有的指南都不能满意的治疗的时候还不醒悟？非要到病入膏肓的时候才后悔！上篇现代对糖尿病的认识2现代治疗的优缺点3思考4出路5流行病学1行动下篇中医药优势和特色2肝胃（脾）气血理论3治疗原则4小结5糖尿病的中医认识误区1传统认为：消渴（瘦）肥胖•目前，80%的2型糖尿病患者表现为肥胖或超重•肥胖2型糖尿病患者大多没有典型的“三多一少”症状然而，现代糖尿病临床特点是：这是因为：糖尿病消渴血糖早临床症状晚多数应用无干预多数无特征性表现诊断依据发现时间降糖药三多一少西医专家指出：“典型的三多症状是在中等程度以上的糖尿病病人中出现”。因此，按照消渴辨治糖尿病，必然难以取得满意疗效。下篇中医药优势和特色2肝胃（脾）气血理论3治疗原则4小结5糖尿病的中医认识误区11、分析糖尿病中医药诊治的特点防治优势和特色前端-前期病变本病后端-并发症2、糖尿病发展的四个阶段《糖尿病中医防治标准》郁——疾病早期，由于长期饮食积滞或情志不调等，使机体处于一种郁滞状态。热——郁的基础上日久化热。热邪弥漫，波及脏腑，则见肝热、胃热、肠热、肺热、血热等。虚——火热持续，耗气伤阴及脏腑元气，致虚象渐露，形成虚实夹杂。损——由虚致损，表现为脏腑脉络的虚损，根本在于脉损（大血管）和络损（小血管）。3.辨证论治3.1郁3.1.1中土（脾胃）壅滞证症状：腹型肥胖，脘腹胀满，嗳气、矢气频频，苔白厚，脉滑。方药：厚朴三物汤（《金匮要略》）。加减：胸闷脘痞，痰涎量多者加半夏、陈皮、橘红；腹胀甚，大便秘结者加槟榔、二丑、莱菔子。3.1.2肝郁气滞证症状：情绪抑郁，喜太息，胁肋胀满，脉弦。方药：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）。加减：纳呆加焦三仙；抑郁易怒加丹皮、赤芍；眠差加炒枣仁、五味子。3.2热偏于内热者：3.2.1肝胃郁热证症状：胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，心烦易怒，口干口苦，脉弦数。方药：大柴胡汤（《伤寒论》）。加减：舌苔厚腻，加化橘红、陈皮、云苓；兼舌苔黄腻，脘痞，加五谷虫、红曲、生山楂；兼舌暗，舌底脉络瘀，加水蛭粉、桃仁。3.2.2肺胃热盛证症状：口大渴，喜冷饮，汗出多，脉洪大。方药：白虎汤（《伤寒论》）加减或桑白皮汤（《古今医统》）合玉女煎（《景岳全书》）加减。加减：心烦加黄连；大便干结加大黄；乏力、汗出多加西洋参、乌梅、桑叶。3.2.3热毒炽盛证症状：口渴引饮，心胸烦热，体生疥疮、痈、疽、或皮肤瘙痒，便干溲黄。方药：三黄汤（《千金翼》）合五味消毒饮（《医宗今鉴》）。加减：心中懊恼而烦，卧寐不安者，加栀子；皮肤瘙痒甚加苦参、地肤子、白鲜皮；痈疽疮疖焮热红肿甚加丹皮、赤芍、公英。偏于中满者：3.2.4胃肠实热证症状：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结难行，或有口臭，多食易饥，脉数有力，右关明显。方药：大黄黄连泻心汤（《伤寒论》）加减或小承气汤（《伤寒论》）。加减：口渴甚加花粉、生牡蛎；大便干结不行加枳壳、厚朴，并加大大黄、元明粉用量；大便干结如球状，加当归、首乌、生地；口舌生疮、心胸烦热，或齿、鼻出血，加黄芩、黄柏、栀子、公英。3.2.5痰热互结证症状：形体肥胖，腹部胀大，胸闷脘痞，舌体胖，苔黄腻，脉弦滑。方药：小陷胸汤(《伤寒论》)。加减：口渴喜饮加生牡蛎；腹部胀满加炒莱菔子、焦槟榔；不寐或少寐加竹茹、陈皮3.2.6肠道湿热证症状：脘腹痞满，大便黏腻不爽，苔黄腻，脉滑数。方药：葛根芩连汤（《伤寒论》）。加减：苔厚腐腻去炙草，加苍术；纳食不香，脘腹胀闷，四肢沉重加苍术、藿香、佩兰、炒薏苡仁；小便不畅，尿急、尿痛加黄柏、川桂枝、知母；湿热下注肢体酸重，加秦皮、威灵仙、防己；湿热伤阴加花粉、生牡蛎。3.3虚3.3.1热盛伤津证症状：口大渴，喜冷饮，汗多，乏力，脉洪大而虚。方药：白虎加人参汤(《伤寒论》)或消渴方（《丹溪心法》）。加减：口干渴甚加瓜蒌根、生牡蛎；便秘加玄参、生地、麦冬；热象重加黄连、黄芩，太子参易为西洋参；大汗出，乏力甚加浮小麦、乌梅、白芍。3.3.2阴虚火旺证症状：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，少寐多梦，脉虚细数。方药：知柏地黄丸（《景岳全书》）。加减：失眠甚加夜交藤、炒枣仁；火热重加黄连、乌梅；大便秘结加玄参、当归。3.3.4气阴两虚证症状：消瘦，疲乏无力，易汗出，心悸失眠，舌红少津，脉虚细数。方药：生脉散（《医学启源》）合增