内分泌科病例分享

病例分享病例简介性别：男年龄：55岁职业：工人主诉：口渴、多饮、多尿8年，伴双下肢浮肿2月。病例简介现病史：患者自述8年前无明显原因及诱因出现口渴、多饮、多尿症状，体重下降明显下降，就诊于我院，诊断为2型糖尿病，口服二甲双胍0.5tid治疗，血糖监测不及时，饮食控制不佳，2年前因血糖控制不理想，加用格列美脲2mgbid，空腹血糖控制在8-10mmol/L。半年前曾查尿分析示PRO（+1），诊断为糖尿病肾病，近2月来出现双下肢浮肿，双足趾麻木，夜间明显，为求进一步诊治来我院。入院时症见：口渴、多饮、多尿、双下肢浮肿，足趾麻木，纳可，睡眠差，情志畅、无汗出，大便可。既往史：高血压病病史5年，最高血压达170/100mmHg,现口服硝苯地平控释片30mqd、缬沙坦分散片80mgbid，血压控制在130-150/80-90mmHg,否认冠心病等其他慢性病史。否认肝炎、否认结核病等传染病史。否认手术史。否认重大外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。病例简介个人史、婚育史、家族史：出生并生长于本地，无长期外地久居史。无吸烟史，有饮酒史20余年，每天3-5两白酒。否认放射线及毒物接触史，否认毒品及药物成瘾史。无冶游史。适龄结婚，育有1子，配偶体健。兄弟姐妹3人，母亲及姐姐患“糖尿病”，否认传染病史。查体：T:36.2℃P:74次/分R:18次/分BP:140/90mmHg体重：80Kg身高：172cm腰臀比：0.89BMI:27kg/m2发育正常，营养良好，形体偏胖，双肺叩诊呈清音。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。神经系统查体阴性。血糖检查结果HbA1c：10.5%血糖图谱第一天12.115.612.417.213.216.914.513.2000000000000000002468101214161820早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后0点3点血糖其他辅助检查结果血常规：白细胞4.80×109/L，中性细胞比率54.90%，血红蛋白161.00g/L尿常规：糖2+，酮体－，潜血－，蛋白+，红细胞无/ul，白细胞2/ul尿微量白蛋白：425mg/L（0-20)尿白蛋白/尿肌酐：50.35mg/mmol（0-2.5）血脂：血清总胆固醇6.67mmol/L，甘油三酯2.34mmol/L，低密度胆固醇3.75mmol/L肾功能：尿素5.20mmol/L，肌酐56umol/L，尿酸210umol/L，尿素氮/肌酐93肝功能：谷丙转氨酶24U/L，谷草转氨酶12U/L，谷氨酰转肽酶14U/L，乳酸脱氢酶144u/l空腹餐后半小时餐后1小时餐后2小时餐后3小时胰岛素7.88.310.425.216.8C肽1.081.201.182.011.83其他辅助检查结果心电图：大致正常心电图。腹部超声：未见明显异常。双侧颈动脉：双侧颈动脉硬化，未见明显斑块形成。眼底检查：双侧眼底动脉硬化，可见微血管瘤。神经病变筛查：压力觉减退，温度觉减退，针刺痛觉减退，震动觉（-），踝反射（-）。入院诊断1.2型糖尿病2.糖尿病肾病Ⅲ期3.糖尿病视网膜病变Ⅰ期4.糖尿病周围神经病变5.高血压病（2级极高危）6.高脂血症初步治疗方案1.降压：缬沙坦氢氯噻嗪160mgqd，硝苯地平控释片30mgqd。2.降脂：阿托伐他汀钙片20mgqn3.抗氧化：普罗布考0.5gbid；硫辛酸0.3入液静滴qd。3.营养神经：甲钴胺500ugtid口服4.改善微循环：前列地尔10ugivqd5.降糖方案的选择？病例特点中年患者，体重偏胖，糖尿病病史8年。有高血压病史、糖尿病家族史。胰岛素分泌严重不足伴有高峰延迟合并糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等并发症。长期血糖控制不佳，以餐后高血糖为特点。依从性较差，血糖波动明显。胰岛素常规治疗路径2017年版2013年版在胰岛素治疗方案选择时需要考虑哪些因素？DiabetesCare,2017,40(Suppl1):S1-S135.胰岛素起始及调整考虑因素患者意愿疗效、安全性花费患者意愿花费疗效、安全性2017年ADA指南强调：“以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择,考虑因素包括疗效、低血糖风险、对体重的影响、潜在副作用、花费、患者意愿”“Apatient-centeredapproachshouldbeusedtoguidethechoiceofpharmacologicagents.Considerationsincludeefficacy,hypoglycemiarisk,impactonweight,potentialsideeffects,cost,andpatientpreferences”LM0121Meta分析：预混胰岛素vs.基础-餐时胰岛素HbA1c降幅相当GiuglianoD,etal.Endocrine.2016Mar;51(3):417-28.研究数量ES(95%CI)总体预混胰岛素更优HbA1c（%）方案对比预混BIDvs.基础+2针餐时n=101.25.75.5-.25-1-.5-.75预混BIDvs.基础+3针餐时n=2预混TIDvs.基础+3针餐时n=4进阶（如1-2-3）n=6基础-餐时胰岛素更优-0.22(-0.42,0.02)0.34(0.10,0.58)0.03(-0.11,0.17)0.11(-0.09,0.30)0.09(-0.03,0.21)预混方案：低比例或中比例预混胰岛素类似物LM0121GiuglianoD,etal.Endocrine.2016Mar;51(3):417-28.研究WMD(95%CI)%权重总体注：随机效应模型的权重预混胰岛素更优基础-餐时胰岛素更优低血糖（事件/患者/年）基础-餐时胰岛素更优预混方案：低比例预混胰岛素类似物或中比例预混胰岛素类似物每日1-3针，基础-餐时方案：1针基础胰岛素+1-3针餐时胰岛素注射Meta分析：预混胰岛素vs.基础-餐时胰岛素低血糖风险相似LM0121亚洲T2DM患者起始预混胰岛素治疗疗效优于基础胰岛素StrojekK,etal.CurrMedResOpin.2009;25(12):2887-94.KalraSetal.DiabetesResClinPract.2010Jun;88(3):282-8.•亚洲人群的餐后血糖偏高，针对亚洲人群起始胰岛素治疗应考虑改善餐后血糖胰岛素剂量两组总体低血糖发生率相似0.29u/kg*0.32u/kg*0.35u/kg0.4u/kg-1.5-1.5-2-10甘精胰岛素门冬胰岛素30HbA1c（%）两组无统计学差异降低HbA1c幅度相当白种人群(n=258)-0.87-1.22-2-10甘精胰岛素门冬胰岛素30HbA1c（%）p=0.015门冬胰岛素30疗效更优亚洲人群(n=155)*总体人群中的数据两组重度低血糖事件发生率相似LM0121基础-餐时胰岛素方案注射次数较多且复杂，患者容易出现遗漏注射和用药错误起始胰岛素后，6个月内基础-餐时胰岛素更多患者遗漏注射152%29%19%基础-餐时胰岛素基础胰岛素预混胰岛素基础-餐时胰岛素组药物意外过量或用药错误的患者比例更高27.6%0基础-餐时胰岛素预混胰岛素作者分析指出“基础-餐时组出现更多的严重不良反应，主要为药物意外过量。餐时胰岛素的意外过量直接导致1例重度低血糖。药物过量或用药错误可能是由于基础和餐时胰岛素笔的相似外观导致。”一项电话问卷调查，纳入433例以往未使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别起始基础、基础-餐时及预混胰岛素治疗6个月，评估胰岛素治疗的依从性。LanScape研究：随机、开放标签研究，纳入335例2型糖尿病患者，随机分为基础-餐时胰岛素组和预混胰岛素类似物组治疗24周，比较2种治疗方案的疗效和安全性。1.YavuzDG,etal.PatientPreferAdherence.2015;9:1225-31.2.VoraJ,etal.DiabetesObesMetab.2015;17(12):1133-41.LM0121在长期治疗过程中，可考虑方案相对简便，随病程进展更易灵活调整的胰岛素•用一种胰岛素，一种注射装置；•注射次数相当或更少；CDS.ChinJEndocrinolMetab.2014;30(10)893-942.母义明等.药品评价.2015;12(23):13-6.中华医学会内分泌学分会.药品评价.2016;13(9):5-11.预混胰岛素类似物基础胰岛素/基础+1~3次餐时胰岛素胰岛素种类12注射装置12注射次数/天强化起始起始强化12简便•胰岛素种类和注射装置更少•注射次数相当或更少预混胰岛素vs.基础-餐时胰岛素HbA1c降幅相当预混胰岛素vs.基础-餐时胰岛素低血糖风险相似亚洲T2DM患者起始预混胰岛素治疗疗效优于基础胰岛素基础-餐时胰岛素方案注射次数较多且复杂，患者容易出现遗漏注射和用药错误预混胰岛素预混人胰岛素？预混胰岛素类似物？胰岛素的选择LM0121预混胰岛素类似物较预混人胰岛素：有效改善HbA1c控制、更好控制餐后血糖、减少重度低血糖风险更好的控制餐后血糖（mg/dL）Qayyumetal.AnnInternMed.2008;149:549-560.有效改善HbA1c控制（%）-0.4-0.200.20.4预混类似物更优预混人胰岛素更优平均变化(95%CI):-0.05(-0.15to0.04)-3020-10010平均变化(95%CI):-19.2(-25.9to-12.5)预混类似物更优预混人胰岛素更优减少重度低血糖风险0.250.5124OR(95%CI):0.58(0.25to1.36)预混类似物更优预混人胰岛素更优LM01211.RysP,etal.IntJClinPract.2014;68(3):304-13.2.张雪莲,杨文英.2017中华医学会糖尿病分会第二十一次全国学术会议.论文ID:700565.国外Meta：减少重度和夜间低血糖风险1低血糖RCTs总体夜间重度n=94n=17n=140.370.200.240.10.21门冬胰岛素30更优0.5RR值*95%CI日间n=110.56中国Meta：低血糖风险显著降低2*p0.010.010.11101000.10.211020门冬胰岛素30更优人胰岛素30R更优低血糖RR值95%CI重度夜间P0.450.50＜0.05＜0.01荟萃分析：与预混人胰岛素相比，门冬胰岛素30低血糖风险低人胰岛素更优63%80%76%44%门冬胰岛素30组低血糖风险下降55%50%门冬胰岛素30组低血糖风险下降降糖方案非药物治疗对患者进行健康教育，指导饮食控制及运动方案降糖方案OAD二甲双胍0.5tid胰岛素门冬胰岛素30早20u、晚20u血糖监测日期空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后夜间0点凌晨3点第1天12.115.612.417.213.216.914.513.2第2天11.2第3天8.913.28.916.212.213.19.08.7门冬胰岛素30调整早22u晚22u第5天8.69.214.2第6天5.513.96.211.55.912.68.26.1血糖单位：mmol/L12.115.612.417.213.216.914.513.28.913.28.916.212.213.198.715.513.96.211.55.912.68.26.102468101214161820空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后夜间0点夜间3点图表标题第1天第3天第6天初步治疗效果及思考空腹血糖控制基本达标，餐后血糖偏高。解决方法：加口服药：阿卡波糖？诺和龙？沙格列汀？？？不同基础/餐时配比的胰岛素，合理弥补T2DM患者胰岛素分泌缺陷1.母义明,等.药品评价.2015;12(23):13-6.2.郗光霞.药物与临床.2015;12(23):13-5,2302