7急症的鉴别和早期处理-杨艳敏

急症的鉴别和早期处理（一）胸痛、心律失常阜外心血管病医院杨艳敏急性胸痛心血管性胸痛非心血管性胸痛ACS呼吸系统：气胸（包括张力性气胸）、肺炎大血管疾病（夹层、壁内血肿、斑块溃疡）消化系统：胃食管反流、食管痉挛、胆囊炎、胃溃疡、胰腺炎肺栓塞神经系统疾病心肌心包炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑•急性胸痛”是急诊科常见的就诊症状•心血管性胸痛及非心血管性胸痛•致命性疾病及非致命性疾病胸痛早期识别的重要性主动脉夹层-发病48小时内死亡率每小时增加1%急性肺栓塞-死亡多在早期确诊前-明确诊断后极少死亡目前存在问题ACS诊断不足与过度并存：--发病率高、致死、致残率高--处理流程不畅--医疗资源应用不合理STEMI再灌注治疗延误，时间远未达到指南建议的标准肺栓塞、大血管易漏诊或诊断不及时，导致致命性后果急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程胸痛中心的成立及演变全球第一家“胸痛中心”建于1981年美国巴尔地摩St.ANGLE医院目前多个国家相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达5000余家“胸痛中心”最初为降低急性心肌梗死发生率和死亡率演变为多学科合作对胸痛患者进行高效筛查、危险评估、恰当诊疗我国多家医院成立胸痛中心2010年中国胸痛专家共识院内胸痛处理临床路径急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:12导联心电图，12导联无线心电传输系统吸氧，监测血压建立静脉通路可疑ACS:嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg;如BP90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室：吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像床旁胸部X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为ACS(？是否非ACS胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血压90/60mmHg或血压明显升高，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）否胸痛中心观察6-8h高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上心电图无变化是呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障碍：惊恐发作病毒感染：带状疱疹其它引起胸痛的疾病出院或相应科室处理顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥主动脉CT，心脏超声筛查和/或MRI检查降压、控制心率、心外会诊是心脏超声筛查，肺动脉CT呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸症状体征提示心包填塞胸腔闭式引流呼吸科处理抗凝，评估溶栓指征超声心动图提示心包积液心内科处理是是是是急诊室胸痛救治流程胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因），10分钟内完成心电图和心肌标志物检查心电图和心肌标志物正常，可能ACS进入胸痛中心观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌标志物复查时间没有复发胸痛，重复心电图检查和心肌标志物检查阴性复发缺血性胸痛伴心电图异常，或心肌标志物阳性，确诊ACS心脏负荷试验或CTA：中危患者出院前，低危患者出院后72小时内负荷试验阳性或CTA阳性负荷试验阴性或CTA阴性出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天再发胸痛，重新评估高危，中危收入院低危怀疑ACS救治流程出现胸痛或心前区不适，疑似ACS胸痛5分钟或含服NTG1片无效呼叫EMS或直接急诊就诊急诊室首先处理如下：10min完成心电图心肌标志物检查监测血压、心率，吸氧建立静脉通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如确诊STEMI，推荐EMS院前溶栓对患者进行ACS治疗方法介绍不能做PCI医院能做PCI医院，且D2B时间90min，可行直接PCI治疗溶栓，Door-to-needle时间30分钟患者具有高危特征，胸痛发作3小时后就诊，出血高危患者,预计转院D2B时间90分钟具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI预计D2B时间90min,建议首选能做PCI医院无溶栓禁忌ST段抬高/新发LBBB，心肌标志物阳性，确诊STEMI预计D2B时间90min,建议就近选择医院是否ST段下移或T波倒置，持续胸痛，肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI处理明确ACS救治流程可疑高危肺栓塞诊断流程图注：*如果患者病情危重，只能进行床旁检查，不考虑行急诊CT。#经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE（经螺旋CT确诊）患者，肺动脉内血栓的检出率明显增加；床旁CUS检出DVT有助于决策。可疑非高危肺栓塞诊断流程图注：*肺栓塞的抗凝治疗。+段以上肺动脉血栓CT可以做出诊断。≠如果单层螺旋CT不支持PE诊断，需要进行下肢CUS检查，以便安全除外PE。#如果临床高可能性的患者多排螺旋CT是阴性，在停止抗凝治疗之前应进一步检查。PE的经典治疗－抗凝治疗：大多数急性PE患者。溶栓治疗：高危及少数中危患者不作为所有急性PE的标准治疗手段对于高危患者，溶栓比单用肝素治疗能更快地使血凝块溶解，提高生存率，因此，推荐为一线治疗。肺栓塞的治疗心律失常的识别与处理心律失常紧急处理的总体原则1.首先识别纠正血流动力学障碍——心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则——对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗——血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施心律失常紧急处理的总体原则2.基础疾病和诱因的治疗——在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正——基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾心律失常紧急处理的总体原则3.衡量获益与风险比——对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命——对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险心律失常紧急处理的总体原则4.治疗与预防兼顾：——心律失常易复发，纠正后应采取预防措施减少复发——根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素——是否采用抗心律失常治疗依病情确定——某些患者需要口服抗心律失常药物、消融/或起搏心律失常紧急处理的总体原则5.对心律失常本身的处理——询问病史（初发/复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药）——心电图（频率、QRS宽窄、QRS单形/多形、QT间期、P波与QRS关系）——终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的心律失常——改善症状心律失常紧急处理的总体原则6.急性期抗心律失常药物应用原则：——应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质进行抗心律失常药物选择——不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食管调搏或电复律等治疗——序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用——只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物窄QRS心动过速窄QRS心动过速室上速的急性期处理房性心动过速急性期治疗心房扑动快速而规则的心房节律ECG表现P波消失，代之以快速而规则的扑动波，频率250-350bpm,其间无等电位线心室率150bpm，首先要注意除外房扑2:1传导房颤治疗总体策略心室率控制－基本措施血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主节律控制－选择性措施转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）抗栓治疗－必要措施对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓基础疾病的控制目的：改善预后缓解症状房颤急性期治疗目的防止血栓-栓塞事件稳定血流动力学状态改善症状房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制±节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状房颤处理流程-抗栓放在首位房颤的血栓栓塞预防哪些患者需要急性期抗凝准备进行药物或电复律可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）瓣膜病伴房颤具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣置换术后等）急性期转律的抗凝处理无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）48h房颤，转复后，无栓塞危险因素，停用抗凝，有危险因素，长期抗凝48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝急性期转律抗凝房颤48h以上，血流动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克或肺水肿）需立即转复：转复前应用UFHorLMWH.转复后口服抗凝药，直至INR2.0–3.0.经食道超声（TOE）指导的转律策略可替代转律前3周的抗凝NEnglJMed2001;344:1411–1420.房颤合并血栓栓塞的危险因素非瓣膜性心脏病（CHADS2评分）充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄75岁（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分（≥2分者为高危患者）室率控制或节律控制室率控制或节律控制：临床试验室率和节律治疗的策略选择室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法2010ESC房颤指南急性心室率的控制急性期室率控制目标：80-100bpm节律控制的选择•经过室率控制症状不能耐受，EHRA≥2分•房颤相关的心衰，为改善症状•有症状的年轻患者，不排除RFCA的可能，选择节律控制作为初始治疗•继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可考虑节律控制药物转复Vs电转复转复节律首选药物转律药物转复率低于电转复药物转复不需要镇静，便于操作且可预防房颤复发用药期间及停药后一段时间（usuallyabouthalfthedrugeliminationhalf-life)需要监测以防促心律失常药物转复AF2006与2010年ESC指南推荐级别药物给药途径转复率（%）2006指南2010指南多非利特口服IA?氟卡胺静脉口服67-9294IAIAIAIIaB依布利特静脉71IAIIbA普罗帕酮静脉口服41-9194IAIAIAIIaB胺碘酮静脉40-60IIaAIA药物推荐级别变化的原因所有改变都是出于节律控制时安全性考虑氟卡胺，普罗帕酮口服转复级别下降：主要是安全性顾虑，尤其是在院外使用，强调必需经过仔细选择，事先在院内使用伊布利特级别下降：扭转性室速胺碘酮级别提高：转复成功率并不十分高，但安全性较好。若未转复也可控制心室率2012ESC房颤指南房颤转律宽QRS波心动过速首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据若或未能明确心律失常分型，按室速处理宽QRS心动过速鉴别诊断室房分离QRS波群一致性电轴极度右偏AVR单导联鉴别诊断流程Vi心室初始除极；Vt心室终末除极室上速伴束支阻滞：Vi/Vt1室速Vt值大：Vi/Vt1血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断不清的整齐的宽QRS心动过速——可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药——药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不用利多卡因2010CPR指南单形性室性心动过速有器质性心脏病基础的持续性室速——有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律——血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速：——一般血流动力学稳定，但持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复——普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮、索他洛尔多形性室性心动过速血流动力学不稳定的多形室速应按室颤