急性心包炎(讲课幻灯片)

1急性心包炎（AcutePericarditis）省立医院MICU王丽明2主要内容心包的解剖和生理病因学病理解剖病理生理学临床表现辅助检查诊断和鉴别诊断治疗3心包的解剖和生理4病因学特发性感染性免疫-炎症性肿瘤性放射性心脏手术后早期创伤仪器和操作相关其他5病理解剖纤维蛋白性心包炎渗出性心包炎心肌心包炎缩窄性心包炎6病理生理学渗液急速或大量蓄积心包腔内压力上升心室舒张期充盈减少，心搏量降低机体的代偿机制（静脉压、心肌收缩力、心率、小动脉阻力）心室的充盈增加，射血分数提高，心排量增加，血压维持心包渗液继续增加心包腔内压力进一步增高达到左室舒张压水平射血分数下降，心排量下降，动脉压下降至循环衰竭7病理生理学8临床表现症状1.胸痛：发生机制、疼痛性质、部位、放射、加重及减轻因素2.呼吸困难3.全身症状9体征1.急性纤维蛋白性心包炎:心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎最特异体征,具有确诊价值发生机制、性质、部位、强度、持续时间102.急性渗出性心包炎（1）心脏①心浊音界向两侧扩大，呈绝对浊音②心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及③心音低而遥远（2）Ewart征（左肺受压迫征象）（3）Rotch征：胸骨右缘第3~6肋间出现实音（4）体循环淤血：颈静脉怒张，肝肿大，腹水和下肢浮肿113.心脏压塞征象①静脉压显著升高，颈静脉怒张②血压下降：收缩压下降，舒张压不变，脉压减小甚至休克③奇脉④急性大量心包渗液体征Beck三联征：血压突然下降或休克，颈静脉显著怒张，心音低弱遥远12辅助检查心电图（表1）可表现为:ST段呈弓背向下抬高，T波改变；PR段移位；QRS波低电压；电交替；无病理性Q波X线（图3）超声心动图（图4）磁共振显像或CT（图6）心包穿刺心包穿刺适应症：心脏压塞及未能明确病因的渗出性心包炎心包镜其他13表1急性心包炎各阶段心电图动态演变阶段持续时间心电图表现1234数天～2周1~3周3周~数周数周~3月P-R段:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V4～V6压低,aVR、V1导联抬高ST段：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V2～V6导联抬高，aVR、V1导联压低ST段逐渐正常化，T波电压降低、变平T波倒置T波逐渐正常化或回到等电点14图1急性心包炎1例，可见广泛ST段抬高和PR段压低15心包积液致电交替16图3胸片：大量心包积液导致心影增大呈烧瓶状17图4二维超声心动图显示心包积液18图5心包积液伴心脏压塞的二维超声心动图胸骨旁长轴切面，箭头示右室前壁舒张期塌陷19图6CT平扫显示心包积液环绕心脏周围20诊断和鉴别诊断确定有无心包炎鉴别诊断:1.与其他原因引起的心脏扩大的鉴别(表2)2.特发性心包炎与急性心肌梗死鉴别3.与急腹症鉴别4.与主动脉夹层分离鉴别21病情严重程度的评估心脏压塞如收缩压〈100mmHg，脉压〈20mmHg，吸气时收缩压下降幅度达呼气时脉压的50%以上，静脉压〉20cmH2O，特别是伴有严重心律失常，心功能不全或休克时，均提示病情危重病因诊断:常见的急性心包炎的鉴别诊断（表3）22表2渗出性心包炎与心脏增大的鉴别渗出性心包炎心脏增大心尖搏动位于心浊音界内或不明显与心浊音界左缘一致心浊音界随体位变化移动浊音不随体位变化心音低而遥远，除风湿性者可伴有杂音外，一般无杂音心音常清晰，常伴有杂音奇脉有无X线检查心影呈三角形或烧瓶形，肺野清晰心影呈球形或靴形，肺野淤血心电图低电压，多导联T波倒置或平坦有心室肥厚的图形超声心动图心脏外周有液性暗区显示房室扩大或肥厚收缩时间间期正常异常23急性特发性结核性化脓性肿瘤性心脏损伤后综合症病史起病前1~2周可有上呼吸道感染，起病多急骤，可复发常伴有原发性结核病灶，或与其它浆膜腔结核同时存在常有原发的感染病灶，伴明显的毒血症表现转移性肿瘤多见，并可见于淋巴瘤及白血病有手术、心肌梗死、心脏创伤等心脏损伤史，可反复发作发热持续发热，为稽留热或驰张热低热或无发热高热常无常有胸痛常极为剧烈常无常有常无常有心包摩擦音明显，出现早少有常有少有少有白细胞计数正常或增高正常或轻度增高明显增高正常或轻度增高正常或轻度增高血培养阴性阴性可阳性阴性阴性心包渗液量较少~中等量常大量较多大量一般中量性质草黄色或血性多为血性脓性多为血性常为浆液性细胞分类淋巴细胞占多数淋巴细胞较多中性粒细胞占多数淋巴细胞较多淋巴细胞较多细菌无有时找到结核分枝杆菌能找到化脓性细菌无无治疗NSAIDs或激素抗结核药抗生素原发病治疗心包穿刺糖皮质激素表3常见的急性心包炎的鉴别诊断24治疗一般治疗卧床休息、吸氧、胸痛时镇静、镇痛病因治疗风湿性心包炎：消除链球菌感染，抗风湿治疗化脓性心包炎：选用足量、敏感的抗生素，心包穿刺抽脓，手术治疗结核性心包炎：抗结核治疗，原则：早期、联用、足量、规律、全程；酌情使用糖皮质激素25心包穿刺减压心脏压塞时心包穿刺适应症：休克或收缩压100mmHg，脉压30mmHg；明显的呼吸困难；外周静脉压13cmH2O外科手术26思考题名词解释：奇脉简述急性心脏压塞的病理生理学变化简述急性心包炎的临床表现简述心脏压塞征象心包穿刺的适应症急性心包炎病情严重度的评估常见心包炎（急性特发性、结核性、化脓性、肿瘤性、心脏损伤后综合症）的鉴别诊断27