2017年护理病历书写规范

护理病历书写规范乳外：张运玲2016-3主要内容•一、意义•二、定义•三、要求•四、病历范围•五、各项书写标准•六、本院存在问题意义•法律证明文件：涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。•考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平为检查及评估患者护理质量的资料。•为护理科研及教学提供重要资料。•记录患者及家属的意见、意愿•患者健康状况的重要资料，沟通，评估病人。为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担，简化书写内容数量，体现以“病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，切实深入到临床，进一步提高临床护理质量和服务水平，推广使用表格式护理记录简化护理记录，有着重要的意义。意义定义•病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。•病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。要求•一、客观、真实、准确、及时、完整、规范•二、使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。•三、使用蓝黑墨水、碳素墨水。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。•四、使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。•五、出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、等方法掩盖或去除原来的字迹。病历主要内容•一、体温单•二、医嘱单•三、护理记录单•1.首次护理记录单•2.护理记录单•3.能力评估表•4.手术清点记录单•5.其他单项记录单：•引流管（导管）观察记录单、出入量记录单、压疮观察记录单体温单填写说明•1、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。•2、体温曲线的绘制要求•（1）所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。•（2）物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。•新入院、手术后、体温≥37.5℃，3日内每天记录体温四次，体温≥39℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。体温单填写说明•填写日期栏要求：•每页第一日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月、日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。•住院天数以阿拉伯数字“1、2、3﹍”表示，每天填写天数，自住院日起连续写至出院日止。•手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第一日，以阿拉伯数字“1、2、3﹍”表示，依次填写至14日止。如在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术的当天填写Ⅱ-0，然后依次填写到14日为止。体温单填写说明•在体温单40-42℃之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟，中间的竖线占两小格。•如人院体温在40-42℃之间时，入院时间提前1格。•呼吸填写方式：每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏内上下交错记录体温单填写说明•大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。•当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。•小便次数应当每24小时记录前一天的小便，尿失禁记录符号为“※”，持续导尿，或医嘱要求记录尿量，由夜班护士7点总结尿量后记录在前一天小便栏内。。•体重、血压患者入院时，护士测量并记录在相应栏内。医嘱要求记录血压、体重可记录护理单上。体温单填写说明•脉搏绘制要求：•脉搏以红点“●”表示，相邻的脉搏用红线相连。•心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉搏与心率两曲线之间用红笔划线填满。•患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻两点之间可不连线。•体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈“”。长期医嘱及临时医嘱单填写说明•1.医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种。•2、医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草和随意涂改。•3、长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的护士签全名。长期医嘱及临时医嘱单填写说明•重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱”字样，在其下划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容，执行医师栏由重整医嘱医师签名。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处理。•临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名。•一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一页填写医嘱。•护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。首次护理评估单标准1.住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成。2、凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。3、年龄为实足年龄。4、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。二、住院患者首次护理评估5指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；嗜睡5程度较嗜睡深表现为思维和语言不连贯对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱；模糊5指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；昏睡5严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。昏迷基本情况评估——1、意识状态凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等；其他：以上项目以外的体位填写在其他栏内。二、住院患者首次护理评估基本情况评估——2、体位体位：□主动体位□被动体位√被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）其他枕仰卧位、中凹卧位、屈膝仰卧位、膝胸卧位等等……√二、住院患者首次护理评估评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等基本情况评估——3、皮肤黏膜二、住院患者首次护理评估基本情况评估——3、皮肤黏膜二、住院患者首次护理评估凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等。基本情况评估——4、饮食二、住院患者首次护理评估有过敏史者，应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称。其他栏目可填写花粉、油漆等过敏。基本情况评估——5、过敏史二、住院患者首次护理评估选项以外的在“其他”栏内描写与跌到有关的疾病名称。对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。跌倒风险评估二、住院患者首次护理评估应具体描述部位及进行疼痛程度评分。0分：无痛；1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；10分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。疼痛评估二、住院患者首次护理评估指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体情况。如：失语、肢体偏瘫、无名氏、急救“120”护送入院不能自己叙述病情者、带入的各种管道其他儿科住院患者首次护理评估单填写说明•年龄为实足年龄。7岁内的患儿年龄要填写到实际年、月，按岁记录，如4个月记录为岁；1岁3个月记录岁，5岁6个月记录岁。•入院介绍：根据告知内容选择，未列出的内容可填写在“其他”栏内。•其他：指与患儿身体情况及疾病相关的内容，如：失明、耳聋、义肢等先天畸形。弃婴、急救“120”护送等特殊情况应记录在此栏内。新生儿科住院患儿首次护理评估单填写说明•姓名：指患儿的合法姓名；对暂未取名的患儿填写“XXX之子”或“XXX之女”。•日龄：指患儿出生后的实足天数，不足1天者按小时记录。•入院途径：如为“弃婴”或列举选项以外的方式入院者，则应在“其他”栏目的横线上描述具体情况。•皮肤情况、口腔情况及脐部情况：异常者，根据评估结果选择，并在横线上描述具体部位、程度等。病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需记录病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单，如出现病情变化则随时记录。三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——整体要求三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——整体要求危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容主要包括患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及病情观察、护理措施和效果等。病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。当病情变化应随时记录，记录时间应具体到分钟。因抢救急危患者未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间具体到分钟。所有的护理记录均应与医生的记录相符。时间记录为24小时制。三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求•1、生命体征体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项记录方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，书写计量单位如：T36.7P80R18BP120/78SpO298。三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。2、瞳孔三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷；如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。3、意识三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求受压皮肤完好，无压红或其他异常情况，用“N”表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。4、受压皮肤三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求•留置针：注明静脉置管的部位。如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用“N”表示；如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等。三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求•导管及引流管：项目栏内应注明导管及引流管名称如“腹腔”、“胸腔”、“腋下”、“胸壁”、“胃管”、“尿管”等，均无异常情况或变化时，用“N”表示，如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述如“置管”、“拔管”、“带入”、