老年心力衰竭的特点与诊治进展 2017

老年心力衰竭的特点与诊治进展老年心衰的流行现状21世纪以来，心脏病学领域出现了两大亟待攻克的疾病，第一是心衰，第二就是房颤。心衰的发生与年龄有着密切的关系，80%的心衰患者都是老年人。老年心衰患者的5年生存率为25%-50%，低于多数的恶性肿瘤。心衰是造成老年人死亡的最常见原因，猝死发生率是正常人的5倍。可见，心衰是老年人最常见的患病、死亡和住院原因；随着世界人口老龄化的日趋严重，心衰的发病率也将持续增加。老年心衰的临床特点老年急性心衰多见于女性并且是HFpEF（射血分数保留的心衰）。老年心衰多合并心脏及非心脏疾病（多病共存），特别是HFpEF。与成年人不同，老年失代偿心衰常出现急性肺水肿和高血压。症状不典型，可出现食欲减退、虚弱等，但呼吸困难等典型症状缺失。老年心衰易被误诊/漏诊。老年心衰的诊断2016年ESC指南强调，BNP水平可用于排除心衰，具体数值如下所示：老年心衰的诊断2014年中国心衰指南推荐，BNP显著升高一般指切值的4倍。NT-proBNP加临床诊断可提升诊断效率。老年心衰的诊断最新国外研究报告的BNP、NT-proBNP相关结论如下，这一区间内的患者需要进行诊断与鉴别诊断。对于伴其他合并症的老年心衰患者来说，BNP的最佳诊断截点仍不明确。当患者出现病情恶化，BNP的增加超过50%基线值可被视为失代偿性心衰。2016ESC指南推荐的慢性心衰诊断流程利钠尿肽系统(NPS)包括:心钠素(ANForANP)脑钠素(BNP)老年心衰的治疗面临挑战随着老龄化的加速、心血管病危险因素的增加、冠心病与急性心梗急性期救治的改善，很多心血管病存活患者成为了心衰“后备”人员。自1990年至今，地高辛、正性肌力药物、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA等心衰治疗药物和ICD、CRT、VAD等治疗装置的出现降低了心衰死亡率。2016欧洲心衰指南推荐的HFrEF治疗流程盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、心衰优化药物治疗(OMT)2014年中国心衰指南推荐慢性HFrEF的“金三角”方案老年心衰治疗面临的严峻挑战缺乏循证医学证据，临床试验较少。心脏共病：高血压和冠心病是心衰发生的最主要危险因素，并且有协同作用。非心脏共病：贫血、COPD、肾病、关节炎、甲状腺疾病、易跌倒。社会因素：缺乏社会及家庭的关心、支持等。老年心衰治疗面临的严峻挑战老年心衰患者的治疗可用“亚最佳治疗”一词来形容，因为老年患者的治疗会受到误诊/漏诊、共病、多种药物相互作用的影响。2009年公布于《EHJ》的调查数据显示，80岁以上心衰患者的常用药物主要是利尿剂和洋地黄等改善症状的药物，而ACEI、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂等真正改善预后的药物应用较少。改善心衰预后的药物HFpEF与HFrEF的发病比例几乎是1:1。总结与展望老年心衰的临床症状和体征不典型或者典型的症状被忽略。老年人心衰利钠肽水平的诊断截点需进一步明确。多合并心脏和心脏外的疾病，多病共存会影响心衰的治疗质量。迄今为止的大型研究中，入组的老年心衰病人少，因此需要针对这类人群进行专门的研究。老年HFrEF的一线药物（ACEI/ARB、β受体阻滞剂）治疗不足。目前对HFpEF的病理生理机制尚不清楚，因此尚无有效的治疗，急需深入研究。通过互联网进行随访是今后的方向，并且多学科协作在老年心衰的管理治疗中非常重要。谢谢大家！