中医内科学――眩晕

肝胆病证眩晕目录：☆概述☆病因病机☆诊察要点☆辨证论治☆预防调护☆结语☆临证备要【概述】一概念：眩是指眼花或眼前发黑,晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见,故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出,甚则昏倒等症状。二文献摘要：（一）病名眩晕最早见于《黄帝内经,称之为“眩冒”。（二）病因病机1、属肝所主如《素问·至真要大论》云“诸风掉眩,皆属于肝”。2、因虚致病：与髓海不足、血虚因素有关《灵枢·海论》曰:“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒”。《灵枢·卫气》说:“上虚则眩”。《景岳全书·眩运》篇中指出:“眩运一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳。”强调指出“无虚不能作眩。”3、痰饮有关汉代张仲景认为,痰饮是眩晕的重要致病因素之一,《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》说:“心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之”。而《丹溪心法·头眩》中则强调“无痰则不作眩”,提出了痰水致眩学说。3、从风火立论《素问玄机原病式·五运主病》中言:“所谓风气甚,而头目眩运者,由风木旺,必是金衰不能制木,而木复生火,风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。”主张眩晕的病机应从风火立论。《素问·六元正纪大论》云:“木郁之发……甚则耳鸣眩转”。5、外邪致病《灵枢·大惑论》中说:“故邪中于项,因逢其身之虚,……人于脑则脑转,脑转则引目系急,目系急则目眩以转矣”。6、现代认识：血瘀致眩，如跌仆损伤。（三）治疗原则《医学正传·眩运》言:“大抵人肥白而作眩者,治宜清痰降火为先,而兼补气之药；人黑瘦而作眩者,治宜滋阴降火为要,而带抑肝之剂。”指出眩晕的发病有痰湿及真水亏虚之分,治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证候,辨证治之。（四）为中风之先兆《医学正传·眩运》还记载了“眩运,中风之渐也”,认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。三：讨论范围：眩晕是临床常见症状,可见于西医的多种疾病。梅尼埃综合征、高血压病、低血压、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、贫血、神经衰弱等,临床表现以眩晕为主症者,均可参考本节有关内容辨证论治。【病因病机】一病因1．情志不遂：忧郁恼怒太过2．年高肾亏：年高、多病、体虚、房劳过度3．病后体虚：久病体虚、忧思劳倦、失血4．饮食不节：嗜酒无度、过食肥甘、5．跌仆损伤，瘀血内阻：跌仆坠损、头脑外伤二．病机情志不遂：年高肾亏：病后体虚：饮食不节：跌仆坠损头脑外伤肝气郁结气郁化火肝阴耗伤风阳易动阴精亏虚髓海空虚脾胃虚弱气血乏源气虚清阳不升血虚清窍失养损伤脾胃痰湿内生痰阻中焦清阳不升瘀血停留阻滞经脉清窍扰被清窍失养眩晕气血不能上荣2、病机小结病因：情志不遂、年高肾亏、病后体虚、饮食不节、跌仆损伤基本病理,虚实两端。虚者为髓海不足,或气血亏虚,清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。病理因素：风、火、痰、瘀。病位：头窍,病变脏腑：与肝、脾、肾三脏相关。肝乃风木之脏,其性主动主升,若肝肾阴亏,水不涵术,阴不维阳,阳亢于上,或气火暴升,上扰头目,则发为眩晕。脾为后天之本,气血生化之源,若脾胃虚弱,气血亏虚,清窍失养,或脾失健运,痰浊中阻,或风阳夹痰,上扰清空,均可发为眩晕。肾主骨生髓,脑为髓海,肾精亏虚,髓海失充,亦可发为眩晕。病性：以虚者居多,气虚血亏、髓海空虚、肝肾不足所导致的眩晕多属虚证；因痰浊中阻、瘀血阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证。转化：脾胃虚弱肾精不足阴损及阳阴阳两虚精不化气肾阳不足痰湿中阻气血亏虚痰火上蒙火盛伤阴阴亏于下肝阳上亢水不涵木瘀血风阳久病入络中风晕厥【诊查要点】一、诊断依据1.头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则仆倒。2.严重者可伴有头痛、项强、恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、面色苍白等表现晕厥的可能。3．多有情志不遂、年高体虚、跌仆损伤等病史。二、病证鉴别1.眩晕与中凤病证相同症状不同症状眩晕中风昏仆与眩晕之甚者相似,眩晕之甚者可以仆到。也有部分中风病人,以眩晕、头痛为其先兆表现,故临证当注意中风与眩晕的区别与联系。无半身不遂及不省人事、口舌歪斜诸症。中风卒然昏仆,不省人事,口舌歪斜,半身不遂,失语,或不经昏仆,仅以外僻不遂为特征。2、眩晕与晕厥病证症状眩晕眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现,但眩晕病人无昏迷、不省人事的表现。晕厥厥证以突然昏仆,不省人事,四肢厥冷为特征,发作后可在短时间内苏醒。严重者可一厥不复而死亡。三、相关检查•测血压、查心电图、超声心动、检查眼底、肾功能等,有助于明确诊断高血压病及高血压危象和低血压。•查颈椎X线片,经颅多普勒检查有助于诊断椎-基底动脉供血不足、颈椎病、脑动脉硬化,必要时作CT及MRI以进一步明确诊断。•检查电测听、脑干诱发电位等,有助于诊断梅尼埃综合征。检查血常规及血液系统检验有助于诊断贫血。【辨证论治】一、辨证要点1、辨相关脏腑肝阳上亢眩晕兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症状。脾胃虚弱,气血不足眩晕,兼有纳呆、乏力、面色晄白等症状。脾失健运,痰湿中阻眩晕,兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。肾精不足眩晕,多兼有腰酸腿软、耳鸣如蝉等症。2.辨标本虚实虚证病程较长,反复发作,遇劳即发,伴两目干涩,腰膝酸软,或面色晄白,神疲乏力,脉细或弱者,。精血不足气血亏虚实证病程短,或突然发作,眩晕重,视物旋转,伴呕恶痰涎,头痛,面赤,形体壮实者。痰湿所致者,头重昏蒙,胸闷呕恶,苔腻脉滑；瘀血所致者,头昏头痛,痛点固定,唇舌紫暗,舌有瘀斑；肝阳风火，眩晕、面赤、烦躁、口苦、肢麻震颤、甚则昏仆，脉弦有力。二、治疗原则眩晕的治疗原则是：补虚泻实,调整阴阳。虚者：滋养肝肾,补益气血,填精生髓。实证：平肝潜阳,清肝泻火,化痰行瘀。三、证治分类1、肝阳上亢证主证：眩晕,耳鸣,头目胀痛,兼证：口苦,失眠多梦,遇烦劳郁怒而加重,甚则仆倒,颜面潮红,急躁易怒,肢麻震颤,舌脉：舌红苔黄,脉弦或数。证机概要:肝阳风火,上扰清窍。治法:平肝潜阳,清火熄风。代表方:天麻钩藤饮加减。本方功用平肝潜阳,清火熄风,可用于肝阳偏亢,风阳上扰而导致的眩晕。常用药:天麻、石决明、钩藤平肝潜阳熄风；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；黄芩、山栀、菊花清肝泻火;白芍柔肝滋阴。加减：1．若肝火上炎,口苦目赤,烦躁易怒者,酌加龙胆草、丹皮、夏枯草;2．若肝肾阴虚较甚,目涩耳鸣,腰酸膝软,舌红少苔,脉弦细数者,可酌加枸杞子、首乌、生地、麦冬、玄参；3．若见目赤便秘,可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泄热,4．若眩晕剧烈,兼见手足麻术或震颤者,加羚羊角、石决明、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣等镇肝熄风,清热止痉。2.气血亏虚证主证：眩晕动则加剧,劳累即发,兼证：面色晄白,神疲乏力,倦怠懒言,唇甲不华,发色不泽,心悸少寐,纳少腹胀,舌脉：舌淡苔薄白,脉细弱。证机概要:气血亏虚,清阳不展,脑失所养。治法:补益气血,调养心脾。代表方:归脾汤加减。本方功用补益气血,健脾养心，主治因心脾两虚,气血不足而导致的眩晕等。常用药:党参、白术、黄芪益气健脾；当归、熟地、龙眼肉、大枣补血生血养心；茯苓、炒扁豆补中健脾；远志、枣仁养血安神。加减：1．若中气不足,清阳不升,兼见气短乏力,纳少神疲,便清下坠,脉象无力者,可合用补中益气汤；2．若自汗时出,易于感冒,当重用黄芪,加防风、浮小麦益气固表敛汗；3．若脾虚湿盛,腹泻或便溏,腹胀纳呆,舌淡舌胖,边有齿痕,可酌加薏苡仁、炒扁豆、泽泻等,当归宜炒用；4．若兼见形寒肢冷,腹中隐痛,脉沉者,可酌加桂枝、干姜以温中助阳；5．若血虚较甚,面色晄白,唇舌色淡者,可加阿胶、紫河车粉(冲服)；6．兼见心悸怔忡,少寐健忘者,可加柏子仁、合欢皮、夜交藤养心安神。3.肾精不足证主证：眩晕日久不愈,精神萎靡,腰酸膝软,兼证：少寐多梦,健忘,两目干涩,视力减退；或遗精滑泄,耳鸣齿摇；或颧红咽干,五心烦热；或面色恍白,形寒肢冷,舌脉：舌红少苔,脉细数；舌淡嫩,苔白,脉弱尺甚。证机概要:肾精不足,髓海空虚,脑失所养。治法:滋养肝肾,益精填髓。代表方:左归丸加减。本方滋阴补肾,填精补髓,主治因肾精不足,髓海失养而导致的眩晕。常用药:熟地、山萸肉、山药滋阴补肾；龟板、鹿角胶、紫河车滋肾助阳,益精填髓；杜仲、枸杞子、菟丝子补益肝肾；牛膝强肾益精。加减：若阴虚火旺,症见五心烦热,潮热额红,舌红少苔,脉细数者,可加鳖甲、知母、黄柏、丹皮、地骨皮等；若肾失封藏固摄,遗精滑泄者,可酌加芡实、莲须、桑螵蛸等；如失眠,多梦,健忘诸症,加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾,养心安神。若阴损及阳,肾阳虚明显,表现为四肢不温,形寒怕冷,精神萎靡,舌淡脉沉者,或予右归丸温补肾阳,填精补髓,或酌配巴载天、仙灵脾、肉桂。若兼见下肢浮肿,尿少等症可加桂枝、茯苓、泽泻等温肾利水；若兼见便糖,腹胀少食,可加白术、茯苓以健脾止泻。4.痰湿中阻证主证：眩晕,头重昏蒙,或伴视物旋转,兼证：胸闷恶心,呕吐痰诞,食少多寐,舌脉：舌苔白腻,脉濡滑。证机概要:痰浊中阻,上蒙清窍,清阳不升。治法:化痰袪湿,健脾和胃。代表方:半夏白术天麻汤加减。本方燥湿化痰,平肝熄风,用于治疗脾虚湿盛,风痰上扰之眩晕。常用药:半夏、陈皮健脾燥湿化痰；白术、苡仁、茯苓健脾化湿；天麻化痰熄风,止头眩。加减：若眩晕较甚,呕吐频作,视物旋转,可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕；若脘闷纳呆,加砂仁、白寇仁等芳香和胃；若兼见耳鸣重听,可酌加郁金、菖蒲、葱白以通阳开窍；若痰郁化火,头痛头胀,心烦口苦,渴不欲饮,舌红苔黄腻,脉弦滑者,宜用黄连温胆汤清化痰热。5.瘀血阻窍证主证：眩晕,头痛,兼证：健忘,失眠,心悸,精神不振,耳鸣耳聋,面唇紫暗,舌脉：舌暗有瘀斑,脉涩或细涩。证机概要:瘀血阻络,气血不畅,脑失所养。治法:祛瘀生新,活血通窍。代表方:通窍活血汤加减。本方活血化瘀,通窍止痛,用于治疗跌仆外伤,瘀阻头窍而导致的眩晕、头痛诸症。常用药:川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀,通窍止痛；白芷、菖蒲、老葱通窍理气,温经止痛；当归养血活血；地龙、全蝎善入经络,镇痉祛风。加减：若兼见神疲乏力,少气自汗等症,加入黄芪、党参益气行血；若兼畏寒肢冷,感寒加重,可加附子、桂枝温经活血。辨证论治简表证型主证兼证舌脉治则方药肝阳上亢气血亏虚肾精不足痰浊中阻瘀血阻窍【预防调护】预防：1、避免和消除能导致眩晕发生的各种内、外致病因素，如：饮食不节、劳倦过度、情志失调等因素。2、适当的体育锻炼,增强体质适当的体育锻炼,增强体质。3、保持心情舒畅,情绪稳定,防止七情内伤；4、注意劳逸结合,避免体力和脑力的过度劳累；6、饮食有节,防止暴饮暴食,过食肥甘醇酒及过咸伤肾之品,尽量戒烟戒酒。调护：•眩晕发病后要及时治疗,注意休息,严重者当卧床休息；注意饮食清淡,保持情绪稳定,避免突然、剧烈的体位改变和头颈部运动,以防眩晕症状的加重,或发生昏仆。有眩晕史的病人,当避免剧烈体力活动,避免高空作业。【结语】•眩晕是以目眩、头晕为主要特征的一类疾病。•病因：饮食不节、情志不遂、体虚年高、跌仆损伤等多种因素。基本病理,虚实两端。虚者为髓海不足,或气血亏虚,清窍失养；实者为风、火、痰、瘀扰乱清空。•病变部位：主要在清窍,•病变脏腑：与肝、脾、肾三脏有关。•病性：本虚证或本虚标实之证,•证型：肝阳上亢、肾精不足、气血亏虚、痰浊内蕴、瘀血阻络五种,•各证候之间又常可出现转化,或不同证候相兼出现。如肝阳上亢可兼肝肾阴虚,气血亏虚可夹痰浊中阻,血虚可兼肝阳上亢等。针对本病各证候的不同,•治疗可根据标本缓急分别采取平肝、熄风、潜阳、清火、化痰、化瘀等法以治其标,补益气血、滋补肝肾等法以治其本。思考题•眩晕的概念？•眩晕的病因病机？•试述眩晕的发生与肝脾肾的关系？•眩晕的诊断依据？•眩晕瘀中风、晕厥的区别？•眩晕的辨证要点？•眩晕的治疗原则？•眩晕的证、治、方、药？•为什么说“眩晕乃为中风之渐”？【临证备要】•1.眩晕从肝论治。经曰:“诸风掉眩,皆属于肝”,肝木旺,风气甚,则头目眩晕,故眩晕之病与肝关系最为密切。其病位虽主要在肝,但由于病人体质因素及病机演变的不同,可表现肝阳上亢、