耳鼻咽喉头颈外科学第4篇 喉科学

耳鼻咽喉头颈外科学耳鼻咽喉头颈外科学第四篇喉科学喉科学喉的应用解剖与生理一、喉软骨构成喉的支架会厌软骨甲状软骨环状软骨杓状软骨小角软骨楔状软骨麦粒软骨第三节喉的应用解剖喉面会厌软骨茎会厌会厌软骨(后面观)会厌软骨(前面观)会厌软骨舌面第三节喉的应用解剖甲状软骨第三节喉的应用解剖第三节喉的应用解剖甲状软骨(侧面观)第三节喉的应用解剖环状软骨第三节喉的应用解剖环状软骨第三节喉的应用解剖环状软骨的不同形态第三节喉的应用解剖第三节喉的应用解剖二、喉韧带与膜1．甲状舌骨膜2．舌骨会厌韧带3．舌会厌韧带4．甲状会厌韧带5．喉弹性膜6．其它环甲关节韧带，环杓后韧带、环气管韧带等。第三节喉的应用解剖喉韧带及膜第三节喉的应用解剖喉韧带及膜第三节喉的应用解剖喉韧带及膜第三节喉的应用解剖喉肌喉内肌喉外肌三、喉肌第三节喉的应用解剖喉内肌：1．使声门张开（开大）：环杓后肌2．使声门关闭：环杓侧肌和杓肌。3．使声带紧张和松弛，环甲肌与甲杓肌。4．使会厌活动的肌群：杓会厌肌及甲会厌肌。第三节喉的应用解剖喉内肌第三节喉的应用解剖第三节喉的应用解剖第三节喉的应用解剖四、喉粘膜1．声门下区及披裂区粘膜，有疏松的粘膜下层，易水肿。2．声带，会厌的舌面和喉面的一部分及杓会厌襞的一部分。为复层鳞状上皮。其余部分为柱状纤毛上皮。第三节喉的应用解剖喉腔声门上区声门下区五、喉腔声门区声门裂任克氏间隙黏膜易水肿第三节喉的应用解剖喉腔第三节喉的应用解剖喉腔第三节喉的应用解剖喉腔第三节喉的应用解剖成人声门裂第三节喉的应用解剖喉腔第三节喉的应用解剖第三节喉的应用解剖六、喉的间隙1、声门旁间隙：其前外界为甲状软骨，后界梨状窝尖部，内下界弹性圆锥，内侧界喉室及其周围纤维膜。临床意义：跨声门型喉癌易侵犯此间隙。第三节喉的应用解剖声门旁间隙第三节喉的应用解剖2、会厌前间隙（preepiglotticspace）形如倒置锥体，上宽下窄，位于会厌之前，可分为上、前和后界。上界：舌骨会厌韧带，此韧带表面有黏膜被覆，构成会厌谷之底部。前界：舌骨甲状膜和甲状软骨翼板前上部。后界：舌骨平面以下的会厌软骨。第三节喉的应用解剖会厌前间隙第三节喉的应用解剖会厌前间隙第三节喉的应用解剖临床意义：会厌前间隙内充满脂肪组织。会厌软骨下部有多个穿行血管和神经的小孔与会厌前间隙相通，故会厌癌易循这些小孔向该间隙扩展。第三节喉的应用解剖3、Reink间隙（Reinkspace）是潜在性的微小间隙，左右各一。位于声带游离缘上皮下层和声韧带之间，占声带游离缘之全长。正常时该间隙难以辨认，炎症时上皮下层水肿，该间隙扩大。声带息肉即形成于此。第三节喉的应用解剖Reink间隙第三节喉的应用解剖七、喉的血管甲上动脉甲下动脉→喉下动脉→随RLA经环甲关节下方入喉→喉下部。甲状腺上、中、下静脉。喉上动脉喉上部环甲动脉第三节喉的应用解剖八、喉的淋巴声门上区：上区淋巴丰富，杓会厌襞前端→梨状窝前壁→甲状舌骨膜→颈总动脉分叉处和颈深上淋巴结群。声门区：淋巴甚少声门下区:较少→环甲膜→喉前淋巴结第三节喉的应用解剖喉上神经喉返神经九、喉的神经1．两者均为迷走神经分支。2．均为混合神经，含有运动及感觉纤维。第三节喉的应用解剖3．喉上神经于舌骨大角平面处，分为喉内神经和喉外神经两支内支支配声门上粘膜感觉。外支支配环甲肌运动。第三节喉的应用解剖4、喉返神经左右两侧路径不相同。左侧绕主动脉弓，右侧绕锁骨下动脉。运动支→支配除环甲肌以外的所有喉内肌感觉支→支配声门下区感觉第三节喉的应用解剖第三节喉的应用解剖喉的神经喉的神经第三节喉的应用解剖喉的神经第三节喉的应用解剖十、喉的组织发生学喉在胚胎期是左右两半各自发育的，声门上区→颊咽胚基，声门区、声门下区→气管腮胚基。第三节喉的应用解剖十一、小儿喉特点1．位置高：3个月环状软骨平第4颈椎下缘，6个月降至第5颈椎。2．软：软骨未钙化；3．淋巴丰富→炎症时易肿胀；4．声门狭小，炎症水肿→呼吸困难。第三节喉的应用解剖小儿喉腔解剖第三节喉的应用解剖三大功能呼吸吞咽发音保护循环反射系统情绪表达第三节喉的生理学喉科学喉部检查法第四节一、喉的外部检查法视诊及触诊局部皮肤有无损伤、瘀血、喉结的大小、位置是否居中等注意：甲状软骨、环状软骨、舌骨、环甲膜等标志，有无皮下气肿、触痛、畸形，正常的喉软骨摩擦音以及颈部淋巴结等。二、间接喉镜检查法•消毒纱布包裹受检者舌前部；•左手拇、中指挟持并向前牵拉舌体，右手持间接喉镜，经左侧口角放入口咽部，镜面朝前下方，镜背将悬雍垂和软腭推向后上方；•嘱受检者发“yi”音，使会厌上举，依次检查舌面、舌根、会厌、会厌谷、双侧室带和声带、梨状窝、环后区等部位；•嘱受检者发“yi”音和吸气时，观察双声带内收和外展以及杓状软骨活动的情况；•对咽反射敏感者，可使用1%地卡因黏膜表面麻醉后再进行检查。间接喉镜检查示意图•①喉腔检查•②喉腔手术•③导入支气管镜•④气管内插管•⑤作气管内吸引适应证•无绝对的禁忌证•如有严重的全身性疾病，可推迟手术。•对喉阻塞者，应做好气管切开术的准备。•有严重颈椎病变者，不宜施行硬管直接喉镜检查。禁忌证三、直接喉镜检查法三、直接喉镜检查法检查前准备：询问病史，作好专科检查和全身检查。说明检查过程，并取得配合。检查前4～6小时禁饮食。备好器械和用品麻醉：1%丁卡因黏膜表面麻醉。对颈部短粗或不合作者，可使用全麻。直接喉镜检查法四、纤维喉镜检查法经鼻或经口进行检查；受检者取坐位或仰卧位；鼻腔及口腔黏膜表面麻醉后，将喉镜导入，对鼻、鼻咽、口咽及喉咽等进行检查，还可进行活检、息肉摘除及异物取出等。纤维喉镜五、动态喉镜检查法借助发出不同频率的闪头，照在声带上，观察声带黏膜的运动情况。六、喉的影像学检查法七、声谱仪和声图仪喉科学喉部疾病课程导航喉部疾病第一节喉创伤第三节小儿急性喉炎第二节急性会厌炎第四节急性喉气管支气管炎第五节慢性喉炎第七节声带小结第六节喉息肉第八节喉的神经性疾病第十节喉阻塞第九节喉肿瘤第十一节气管插管术及气管切开术第一节喉创伤喉创伤（injuriesofthelarynx）案例患者，男性，30岁。病史：2小时前被人用拳头击伤喉部，自觉局部疼痛，声嘶，喉痛明显，不能吞咽。查体：颈前正中皮肤淤血，未见皮下气肿。诊断？需要作何检查？第一节喉创伤喉外部伤：闭合性喉损伤（closedinjuryoflarynx）开放性喉损伤（opentraumaofthelarynx）喉内部伤：喉烫伤、烧灼伤、器械伤第一节喉创伤一、闭合性喉创伤（一）病因1、多为直接的暴力：如拳击、交通事故（方向盘）、工伤事故、钝器打击、扼伤、自缢等。2、环甲关节与环杓关节脱位：剧烈张口、剧烈呕吐第一节喉创伤（二）临床表现1．疼痛2．声嘶或失音3．咳嗽及咯血4．吞咽困难5．呼吸困难→窒息6.颈部皮下气肿7．外伤性失血性休克﹡﹡﹡皮下气肿第一节喉创伤（三）检查1.体格检查：局部表现为肿胀、瘀斑、皮下气肿、压痛，严重时喉外形改变。2.间接喉镜和纤维喉镜检查：粘膜水肿、血肿、声门变形、声带活动受限。外伤性声带粘连喉闭锁第一节喉创伤环状软骨骨折123453、颈部正侧位X片、体层片；4、颈部CT、MRI第一节喉创伤（四）治疗1.按一般外科挫伤治疗：对症、半流食、吸氧、镇静、观察呼吸、抗休克等。2.气管切开术：针对明显吸气性呼吸困难3.直接喉镜下喉软骨固定术。4.喉裂开喉软骨复位术5.鼻饲饮食第一节喉创伤二、开放性喉创伤（一）病因1.战时火器伤。2.工矿爆破事故或车间工作时为碎裂物击伤。3.交通事故中，破碎挡风玻璃及铁器等物所伤。4.殴斗中为匕首、砍刀等锐器所伤。5.精神病患者或自杀者用剪刀等锐器自伤。第一节喉创伤（二）临床表现1.出血★2.休克★3.呼吸困难★4.声嘶5.吞咽困难6.皮下气肿危及生命第一节喉创伤（三）治疗1、急救措施⑴控制出血：填塞、压迫、结扎血管⑵呼吸困难处理：使气道通畅吸出咽喉部血液唾液、吸氧、取出异物紧急—环甲膜切开—气管切开危急—伤口处插入气管插管或气管套管⑶抗休克：补充血容量、强心第一节喉创伤2.常规治疗⑴手术治疗：清创缝合、修复喉腔⑵营养支持治疗：鼻饲管、颈部食管造瘘术或胃造瘘术⑶抗生素+糖皮质激素+止血药物⑷注射破伤风抗毒素第一节喉创伤三、喉烫伤及烧灼伤喉、气管、支气管黏膜接触化学物质或受到强的物理因素刺激后，引起局部组织水肿、出血，以致组织坏死等病变，称之为喉部与呼吸道的烧伤。（一）病因：火灾战争毒气腐蚀性化学气体放射线第一节喉创伤（二）临床表现轻度损伤：喉部以上，无呼吸困难中度损伤：气管隆突以上，严重者可出现呼吸困难重度损伤：达下呼吸道全程，短时间内即可出现严重的呼吸困难。第一节喉创伤（三）治疗1.建立有效气道★2.糖皮质激素★3.解痉药物★4.纠正休克5.局部冷敷6.中和疗法7.抗生素8.清除分泌物或残留腐蚀剂紧急急救措施第二节急性会厌炎患者，男性，40岁。病史：晚12时睡眠中突发咽部疼痛，伴异物堵塞感，不能平卧，剧烈活动后自觉呼吸费力，无声嘶，近一周有感冒病史。检查：咽部轻度充血，扁桃体轻度充血，无肿大诊断？需做什么检查？治疗？第二节急性会厌炎（一）概念一种声门上区以会厌局部病变为主的急性喉炎成人及儿童均可发病以季节交替时为高发严重时可危及生命第二节急性会厌炎（二）病因感染变态反应邻近器官的急性炎症外伤、异物、创伤、食物刺激、有害气体、放射线损伤等。鼻窦炎急性咽炎化脓性扁桃体炎第二节急性会厌炎（三）病理急性卡他型急性水肿型急性溃疡型第二节急性会厌炎（四）临床表现1．全身症状：发热，精神萎靡等。2．局部症状：咽痛剧烈，吞咽时加重，流涎。会厌肿胀→构音障碍→语音含糊不清→吸气性呼吸困难→窒息3．查体：急性病容，可见会厌明显充血肿胀，严重时可呈球形。室带、声带等不易被看到。4．喉侧位片,可见肿大的会厌。第二节急性会厌炎急性会厌炎第二节急性会厌炎（五）诊断咽喉部疼痛剧烈，而口咽部局部体征不符合症状，且发病急骤者，应考虑。第二节急性会厌炎（六）治疗1．抗菌素+激素2．切开排脓3．气切：激素抗菌素控制不佳4．其他：口腔护理、营养支持第三节小儿急性喉炎一、概述临床表现重多见于6个月～3岁的婴幼儿小儿特点神经系统不稳定炎症喉痉挛抵抗力和免疫力差解剖：高、软、窄、松、淋巴丰富易发生炎症病变，易水肿，易喉阻塞。排痰功能不强→分泌物潴留→呼吸困难加重第三节小儿急性喉炎二、病因1、多继发于上呼吸道感染，如普通感冒。2、急性传染病的前驱症状，如流行性感冒、麻疹、百日咳、猩红热、水痘等。第三节小儿急性喉炎三、临床表现1．起病急、重、全身症状轻重不一2．声嘶：渐加重3．犬吠样咳嗽炎症向声门下发展→“空-空”样咳嗽4．吸气性喉喘鸣：以夜间为著5．严重时III~IV度呼吸困难→影响生命体征→呼吸循环衰竭6．检查：喉部检查不合作第三节小儿急性喉炎四、诊断1．声嘶2．犬吠样咳嗽3．吸气性呼吸困难4．肺部体征（﹣）第三节小儿急性喉炎五、治疗1．糖皮质激素+抗菌素2．对症治疗：吸氧、镇静、解痉、化痰、营养支持等3．气管切开术：呼吸困难严重者（风险大）4．注意有无心衰发生第四节急性喉气管支气管炎一、概述急性喉、气管、支气管黏膜的急性弥漫性炎症。多见于5岁以下儿童，2岁左右发病率最高。男性多于女性，男性约占70%。冬、春季发病较多，病情发展急骤，病死率较高。第四节急性喉气管支气管炎二、分类急性阻塞性喉气管炎（actuteobstructivelaryngotracheitis）急性纤维蛋白性喉气管支气管炎（acutefibrinouslaryngotracheobronchitis）第四节急性喉气管支气管炎急性阻塞性喉气管炎又名假性哮吼（pseudocroup），流感性哮吼，传染性急性喉气管支气管炎。1.病因（1）感染病毒感染是最主要的病因。（2）气候变化（3）胃食管咽反流（4）局部抵抗力降低（5）体质状况第四节急性喉气管支气管炎2.病理喉、气管、支气管黏膜呈急性弥漫性充血、肿胀，重症病例黏膜上皮糜烂，或大面积脱落而形成溃疡,黏膜下层发生蜂窝织炎性或坏死性变。浆液性、黏液性、黏脓性、脓性、血性分泌物，如糊状或