糖皮质激素与肿瘤

糖皮质激素在肿瘤科的应用主要内容复习糖皮质激素的基本药理作用糖皮质激素在肿瘤科的应用作为化疗方案主要组成药物直接抗肿瘤治疗肿瘤的合并症处理肿瘤治疗相关不良反应糖皮质激素常见副作用升血糖副作用及血糖控制方法糖皮质激素的基本药理作用抗炎症作用：（1）降低炎症的血管反应。降低血管通透性，减少渗出；抑制造成血管扩张的炎症活性物质的释放；稳定溶酶体膜。（2）降低炎症的细胞反应。减少中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞的渗出、游走和聚集，通过降低其对趋化因子的反应实现。（3）减少肉芽组织的形成。免疫抑制作用：涉及抗原处理、淋巴细胞转化以及干预补体的功能。抗毒素作用：减少内毒素对机体的损害，减少发热等毒血症症状，通过稳定溶酶体膜而减少内源性致热原的释放以及抑制下丘脑体温调节中枢对致热原的反应而实现。其它作用：包括促进骨髓造血功能；提高中枢神经系统兴奋性；抗休克作用；促进胃酸和胃蛋白酶的释放等。作为化疗方案主要组成药物直接抗肿瘤在肿瘤科的应用常用于淋巴源性恶性肿瘤化疗原理：激素是淋巴系恶性肿瘤治疗中最重要的药物，因其能诱导淋巴细胞凋亡，故常用于急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤和骨髓瘤的化疗。另外，激素在与细胞毒类药物合用时对肿瘤细胞蛋白质合成抑制增强，并能促进蛋白质分解而提高细胞毒类药物的疗效。淋巴瘤常用方案：非何杰金淋巴瘤的一线化疗方案CHOP、何杰金淋巴瘤的ABVD方案治疗肿瘤的合并症缓解上腔静脉综合征上腔静脉综合征是上腔静脉受外围肿块压迫而产生的一组症候群，多由肿瘤特别是肺癌和恶性淋巴瘤引起，属于肿瘤急症和亚急症，需及时给予放疗或化疗，同时应用地塞米松10～20mg治疗3～7d，可以减轻呼吸困难、缓解放疗或化疗相关水肿。降低颅内肿瘤所致颅内高压原发性或继发性颅内肿瘤可能导致局部脑水肿和颅内压增高、甚至脑疝形成机制：激素能够通过降低毛细血管通透性、改善血脑屏障功能、稳定脑细胞膜离子通道、抑制脑脊液分泌等减轻间质性脑水肿的发生用法：常与甘露醇联合使用，一般使用地塞米松每日3～4次、每次10mg，待针对颅内肿瘤的放疗或化疗开始1周后再每周减量50%，4周内完全停用或至放疗结束。减轻脊髓压迫症脊髓压迫症是指脊髓受到急性或亚急性压迫，会产生一系列的神经压迫症状、甚至出现肢体瘫痪。脊髓原发肿瘤或转移性肿瘤是导致脊髓压迫症的主要原因，也是肿瘤急症，病程短、发展快，尽早放疗非常重要在治疗早期，静脉给予地塞米松可以减轻脊髓水肿、缓解脊髓压迫症的疼痛、迅速改善神经系统症状及运动功能参考用法：每6小时静脉给予地塞米松10mg、连用3d后减量维持到放疗结束治疗癌性疼痛机制：激素能稳定神经元细胞膜、阻断神经肽合成、减轻受损神经根的炎症水肿、抑制前列腺素合成等参考用法：单独使用口服地塞米松7.5～9.0mgqd或静注地塞米松10mgqd，每3～5天按30%～50%减量，直到停用或低剂量维持、或联合其它镇痛药物其它（如癌性发热、乏力、纳差等）激素主要通过抑制体温中枢对致热源的反应、减少内热源的释放降低体温，如小剂量泼尼松、地塞米松短程使用部分回顾性分析显示，激素可改善肿瘤患者的乏力、纳差处理肿瘤治疗相关不良反应化疗呕吐的防治地塞米松最常用于预防或减轻化疗所致呕吐，可能是通过抗炎及抗毒素作用、减轻外周神经损害和保持正常的胃肠动力而减轻呕吐化疗前半小时联合给药地塞米松和5-羟色胺-3（5-HT3）受体拮抗剂，可增强5-HT3受体拮抗剂的活性。呕吐明显者，地塞米松可用至15mg-20mgqd。治疗放射性损伤1）放射性肺炎机制：激素能降低肺实质细胞和微血管的损害程度、减轻肺组织渗出及水肿。早期应用效果好。用法：可使用泼尼松60～100mg/d分次口服，症状改善后逐渐减量至10～15mg/d，总疗程为3～6周。重症患者可用地塞米松静脉滴注10～15mg/d，症状缓解后改为口服，每日3次、每次5mg；亦可用地塞米松雾化吸入，对减轻全身反应有效。治疗放射性损伤2）放射性皮炎是肿瘤放疗最常见的并发症，约87%的放疗患者会出现红斑及其以上的放射性皮肤反应，其中湿性脱皮的发生率为10%～15%。激素类乳膏如1%氢化可的松乳膏可能对缓解局部的干燥和瘙痒有一定作用。治疗放射性损伤•3）放射性脑病对放射性脑损伤的治疗可以使用激素，机制为抗炎消肿、减少细胞因子释放和抑制免疫反应。虽然激素有助于稳定毛细血管的完整性，却并不能影响放射性损伤的临床进程，但在早期以水肿为主要表现时，激素治疗有益。早期、短疗程、大剂量方案可能更具优点。某些化疗治疗的预处理为预防过敏反应，可在紫杉醇类药用药前12和6h各口服地塞米松20mg。（我们用于多西他赛化疗预处理：地塞米松10mgqd连用3天）为了降低皮肤反应的发生率及其严重程度，培美曲塞治疗过程中包含了口服地塞米松每日2次、每次4mg于给药前1天、给药当天和给药后1天连服3d的预处理方案。另外，在使用靶向药物前，为避免出现过敏反应，可静脉推注地塞米松5mg。化疗药物外渗的处理化疗药物输注过程中漏出或渗浸到皮下组织中可能会造成皮下组织的损伤，严重者会引起组织坏死和溃烂。静脉内、外同时封闭治疗，具体用法是：用2%利多卡因100mg（5ml）、地塞米松5mg加生理盐水10ml配制成封闭液，把1/2量的封闭液从原静脉通路缓慢注入静脉血管内以保护血管内皮，然后将剩余的1/2量封闭液作局部皮下封闭注射。糖皮质激素常见副作用关于长期应用及停药的副作用对那些预计生存期有限的肿瘤患者如颅内肿瘤患者等需要使用激素时，通常长期使用才出现的不良反应如骨质疏松、血糖轻度升高等对患者的影响不大。但对生存期长的肿瘤患者如淋巴瘤、乳腺癌患者，使用激素时必须注意其所有、包括停药引起的不良反应按停药和撤药可分为以下三类：1．肾上腺皮质萎缩或功能不全长时间应用糖皮质激素可使内源性糖皮质激素分泌减退，甚至导致肾上腺萎缩。突然停药或停药1-2年内，在一定条件下（如大手术、创伤、出血、严重感染等）发生急性肾上腺皮质功能不全的症状，如头昏、无力、恶心、呕吐、低血糖、低血压，甚至发生昏迷或休克。2．反跳现象长期应用糖皮质激素类药物，症状已完全控制、缓解，但因突然停药或减量过大过快，原发病复发或恶化称为反跳现象。多由患者对激素产生依赖，体内激素浓度突然下降所致。这时可再使用激素。为避免此现象，应用激素1周以上患者应缓慢减量，乃至停药。3．停用综合征指突然停撤药后出现一些原来没有的临床症候群，如肌痛、关节痛、肌强直、疲乏无力、发热、情绪低落或无欲状态，少数患者可致虚脱，为下丘脑-垂体-肾上腺轴系统暂时性功能紊乱所致。此时应及时恢复原来使用激素种类和剂量，待症状平稳后缓慢减量，逐步停药。糖皮质激素升血糖机制糖皮质激素是经典的胰岛素反调节激素促进肝脏中的糖原异生抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用增强生长激素、肾上腺素、胰高糖素等其它升糖激素的作用糖皮质激素除了有诱导胰岛素抵抗的作用外，还可损害胰岛功能。大量的糖皮质激素可以抑制葡萄糖刺激后的胰岛素的释放类固醇性糖尿病类固醇性糖尿病为一种特殊类型的糖代谢紊乱综合征，系由于内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多，或外源性应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病。血糖控制糖尿病饮食和适当运动药物干预：血糖水平不高时可选用口服降糖药物治疗，应综合考虑患者肝肾功能、年龄、体重、原发病及合并症等多重因素。比如胰岛素增敏剂格列酮类药物针对类固醇糖尿病的主要发病机制，能够显着改善胰岛素抵抗，但作用慢，不适合短期应用糖皮质激素患者。血糖控制胰岛素仍旧是血糖较高、急需平稳控制血糖、不适合用口服降糖药以及重症患者的首选治疗方式胰岛素常用治疗方法：三餐前短效+晚间中效或长效；早晚餐前分别应用30R、50R等中短效预混胰岛素；个别饮食不规律的患者可单独应用长效胰岛素血糖控制不佳者可胰岛素与口服降糖药物联合血糖控制对于使用激素的患者，高血糖常常会随着激素的减量或停用而改善，因此，需要注意及时监测血糖并及时调整治疗，预防低血糖发生。短期使用时，目标可适当放宽。口服激素的升糖作用一般只持续到停用后48小时，静脉应用激素作用会持续3～10天。为了避免急性并发症，在糖皮质激素具有升糖作用期间，力争让血糖控制在11.1mmol/L以下。