NCCN发布非小细胞肺癌指南(V1.2018)主要更新点

NCCN发布非小细胞肺癌指南（V1.2018）主要更新点NCCN指南制定委员会成员之一、美国MDAnderson癌症中心胸部肿瘤临床放疗主任、立体放射外科中心主任张玉蛟教授（JoeY.Chang）临床表现与风险评估•DIAG-1•以下内容从DIAG-2和DIAG-3移至DIAG-1，并补充至临床路径。•对于LDCT筛查无症状、高危患者发现的肺结节，参见NCCN肺癌筛查指南。•对于偶然发现的肺结节，见下文。临床表现与风险评估•DIAG-2•基于更新的Fleischner标准对胸部CT发现实性结节的管理进行了修改。MacMahonH,NaidichDP,GooJM,etal.GuidelinesformanagementofincidentalpulmonarynodulesdetectedonCTscans:FromtheFleischnerSociety.Radiology2017;284:228-243.临床表现与风险评估•DIAG-3•基于更新的Fleischner标准对胸部CT发现亚实性结节的管理进行了修改。MacMahonH,NaidichDP,GooJM,etal.GuidelinesformanagementofincidentalpulmonarynodulesdetectedonCTscans:FromtheFleischnerSociety.Radiology2017;284:228-243.临床表现与风险评估•DIAG-A1of2•将第3条第1点修改为：患者最好是在计划性切除前（同一麻醉操作中）首先进行侵入性纵隔分期（纵隔镜检查），而不是单独操作。对于行EBUS/EUS分期的患者，若无法现场进行快速细胞学读片，可能就需要单独行纵隔镜检查。初始评估与临床分期•NSCL-1•ⅣA期（M1b）的描述中删除“可切除的肺病变”，修改为：部位局限，针对胸部疾病的确切治疗是可行的。评估与治疗•NSCL-12•根据更新的AJCC分期手册将脚注bb修改为：大多数肺癌患者出现胸腔（心包）积液都是由肿瘤引起的，然而，在少数患者中，多次行胸腔（心包）积液显微镜检查肿瘤细胞均呈阴性，且积液为非血性非渗出液。若这些因素和临床判断指示积液与肿瘤无关，则积液应从分期描述中排除。NSCL-12根据更新的AJCC分期手册将脚注bb修改为：大多数肺癌患者出现胸腔（心包）积液都是由肿瘤引起的，然而，在少数患者中，多次行胸腔（心包）积液显微镜检查肿瘤细胞均呈阴性，且积液为非血性非渗出液。若这些因素和临床判断指示积液与肿瘤无关，则积液应从分期描述中排除。治疗后监测•NSCL-15•增加脚注ee：指南参数内的CT扫描时机是一个临床决定（同样的内容补充到NSCL-J1of4）。转移性疾病的系统治疗•NSCL-17•增加脚注hh并链接到新页面“分子和生物标志物分析原则（NSCL-G）”（本条脚注补充也适用于NSCL-18~NSCL-26）。转移性疾病的系统治疗•NSCL-19•多发病灶、T790M阴性患者：移除PD-L1表达阳性的选项。•T790M阴性患者的后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。•增加脚注mm并链接到新页面“参见晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-I）”（本条脚注补充也适用于NSCL-20~NSCL-28）。•增加osimertinib的脚注nn（本条脚注补充也适用于NSCL-22、NSCL-23和NSCL-24）。•修改脚注qq：对于进展性脑膜病变，可考虑osimertinib（不论T790M状态）或erlotinib脉冲治疗。•新增脚注tt：二线治疗的数据表明，对于存在基因突变且可针对性治疗的肿瘤，无论PD-L1表达如何，免疫治疗的疗效欠佳（本条脚注补充也适用于NSCL-22、NSCL-23和NSCL-24）。转移性疾病的系统治疗•NSCL-22•全身性、多发病灶患者：移除PD-L1表达阳性的选项。•无症状患者、有症状的脑转移患者、有症状的全身性孤立病灶患者crizotinib治疗后进展：移除PD-L1表达阳性的选项。•后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。•Ceritinib、alectinib和brigatinib增加脚注nn。•增加脚注uu：对于一部分停用ALK抑制剂的患者，需要警惕病情突然恶化；如果病情恶化，应重新给予ALK抑制剂。•新增脚注yy：若考虑行WBRT，在接受WBRT之前更换ALK抑制剂。转移性疾病的系统治疗•NSCL-23•关于alectinib或ceritinib进展的新页面。转移性疾病的系统治疗•NSCL-24•一线治疗：增加ceritinib作为一种治疗选择。•一线治疗：crizotinib被列为首选治疗选择。•进展：移除PD-L1表达阳性的选项。•后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。•Crizotinib和ceritinib增加脚注nn。转移性疾病的系统治疗•NSCL-25•删除脚注：对于BRAFV600E阳性的肿瘤患者，若PD-L1≥50％，采用pembrolizumab一线治疗可能是合理的，但是尚无这一亚组患者的有效性数据。二线治疗的数据表明，对于存在基因突变且可针对性治疗的肿瘤，无论PD-L1表达如何，免疫治疗的疗效欠佳。转移性疾病的系统治疗•NSCL-27•转换pemetrexed维持治疗的推荐级别由2B类改为2A类推荐。转移性疾病的系统治疗•NSCL-25~NSCL-28•“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。病理评估原则•NSCL-A•病理评估原则部分进行了广泛修订。放疗原则•NSCL-C1of10•一般原则第4条第4句改为：在一项针对Ⅲ期非小细胞肺癌的化疗/放疗前瞻性研究（RTOG0617）中，与3D-CRT相比，尽管ⅢB期患者比例较高且治疗体积较大，但IMRT可使高级别放射性肺炎发生率降低近60%（从7.9%降低至3.5%），且生存和肿瘤控制结局相似，因此，在这种情况下，IMRT优于3D-CRT。放疗原则•NSCL-C2of10•局部晚期非小细胞肺癌（Ⅱ~Ⅲ期）第1条改为：同步化疗/放疗推荐用于不可手术的Ⅱ期（淋巴结阳性）和Ⅲ期非小细胞肺癌患者，Ⅲ期患者应继续接受durvalumab巩固治疗。•晚期/转移性非小细胞肺癌（Ⅳ期）第2条最后一句补充：一项针对寡转移病灶行局部巩固治疗（放疗或手术）对比全身性维持治疗或全身治疗后未进展的患者选择观察的随机Ⅱ期研究发现，局部巩固治疗可显著改善无进展生存。放疗原则•NSCL-C3of10•靶体积、处方剂量和正常组织剂量限制第4条最后一句补充：由于正常脏器毒性的风险随着剂量的增加而增大，对正常器官的剂量应保持在合理可达到的低水平，而不仅是满足名义上的限制。这通常需要更先进的技术支持，以达到更好的剂量适形。放疗原则•NSCL-C4of10•局部晚期/常规分割放疗第1条最后一句补充：为了优化肿瘤最终剂量和（或）降低正常组织毒性，IFI是合理的。•晚期/姑息性放疗最后一句改为：当需要确保更高剂量（＞30Gy）时，可能要采用减少正常组织照射的技术（至少是3D-CRT，以及酌情使用包括IMRT或质子治疗在内的技术）。放疗原则•NSCL-C8of10•表5中心脏平均剂量由≤35Gy改为≤26Gy。放疗原则•NSCL-C9of10•增加参考文献21和42。新辅助和辅助治疗的化疗方案•NSCL-D•对于有并发症或无法耐受顺铂的患者，增加以下化疗方案：•①Carboplatin，AUC5，d1；gemcitabine，1000mg/m2，d1、d8，每21天为一周期，4周期•②（非鳞癌患者）Carboplatin，AUC5，d1；pemetrexed，500mg/m2，d1，每21天为一周期，4周期•新增参考文献。•UsamiN,YokoiK,HasegawaY,etal.PhaseIIstudyofcarboplatinandgemcitabineasadjuvantchemotherapyinpatientswithcompletelyresectednon-smallcelllungcancer:areportfromtheCentralJapanLungStudyGroup,CJLSG0503trial.IntJClinOncol2010;15:583-587.•ZhangL,OuW,LiuQ,etal.Pemetrexedpluscarboplatinasadjuvantchemotherapyinpatientswithcurativeresectednon-squamousnon-smallcelllungcancer.ThoracCancer2014;5:50-56.放疗同期化疗方案•NSCL-E•移除以下内容：序贯化疗/放疗方案（辅助）•①Cisplatin，100mg/m2，d1、d29；vinblastine，5mg/m2，每周一次，d1、d8、d15、d22、d29；随后放疗•②Paclitaxel，200mg/m2，3小时以上，d1；carboplatin，AUC6，60分钟以上，d1，每3周一次，两周期后胸部放疗•序贯化疗/放疗方案现链接至NSCL-D。癌症生存者照护•NSCL-F•癌症检测：详细推荐链接至NSCL-15。分子和生物标志物分析原则•NSCL-G•关于“分子和生物标志物分析原则”的新章节。先前在“病理评估原则”章节中的一些内容已经修改并移至本章节。基因改变患者的新靶向药物•NSCL-H•HER2突变•增加ado-trastuzumabemtansine及参考文献9。•移除trastuzumab和afatinib。•更新参考文献7~9。晚期或转移性疾病的靶向治疗•NSCL-I•新增介绍“晚期或转移性疾病的靶向治疗”参考文献的章节。分期•ST-1和ST-2•更新分期以反映AJCC癌症分期手册第八版（2016年）内容的修订。•ST-3•增加了对比第八版肺癌TNM分类与第七版描述的表格。Rami-PortaR,AsamuraH,TravisWD,RuschVW.Lungcancer-MajorchangesintheAmericanJointCommitteeonCancerEighthEditionCancerStagingManual.CACancerJClin2017;67:138-155.