深静脉(锁骨下和颈静脉)穿刺置管术

深静脉穿刺置管2012.08南通瑞慈医院心内科深静脉穿刺目的•迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。•监测中心静脉压，指导补液量。•静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、化疗药物等）•需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。•静脉造影或经静脉的介入治疗：如进行血液透析或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。•肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。适应证各类休克病人脱水、失血和血容量不足大量输血、换血疗法静脉输血、给药和静脉高能营养心血管及其他大而复杂的手术年龄70岁行腹部中等以上手术应用解剖学基础-1•颈内静脉：起于颅底颈静脉孔后部，于锁骨的胸骨端后方的第一肋内侧与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。右侧头臂静脉和上腔静脉的走向一致。颈内静脉位于颈动脉鞘内，颈总动脉在其内侧，迷走神经位于后内方。颈内静脉的下1/3段位于胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间所形成的陷凹内（63.3％），另外37.7％位于胸锁乳突肌锁骨头深面的内侧。应用解剖学基础-2•锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。应用解剖学基础-3•锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌；后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约5mm的前斜角肌隔开；下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。应用解剖学基础-4左侧较粗的胸导管及右侧较细的淋巴管在靠近颈内静脉的交界处进入锁骨下静脉上缘，右侧头臂静脉在胸骨柄的右缘下行，与跨越胸骨柄后侧的左头臂静脉汇合。•左侧锁骨下静脉穿刺置管时需注意切勿损伤胸导管，从而引起乳糜胸等严重并发症。应用解剖学基础-5在靠近胸骨角后侧，两侧头部静脉汇合成上腔静脉，锁骨中1/3段矢状切面观，胸膜顶在锁骨下动脉的后下侧及锁骨下静脉的后侧。体位准备•仰卧位•头低脚高位15o•肩背部垫高•头部转向对侧体位准备•体姿参考一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15o，并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。穿刺物品准备•静脉切开包•20ml注射器一个•2%的利多卡因5ml•深静脉导管一套•皮肤消毒消毒物品•三通、肝素帽穿刺前准备•带口罩、帽子、无菌手套•严格遵守无菌原则•消毒铺洞巾•深静脉导管内注入NS将空气排空•检查导引钢丝有无弯折穿刺点的选择穿刺点的选择•（锁骨上入路）穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.Ocm处。从解剖角度上讲，以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。穿刺点的选择•（锁骨下入路）穿刺点选在锁骨中点或锁骨中外1/3处，下方1-2cm。局部麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是否进入锁骨下静脉放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注意固定避免钢丝弯折。沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在15cm左右。拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导管是否通畅，再将NS注入避免导管内血栓形成。固定导管穿刺要点•针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。•进针的深度通常为4.0~6.5cm，应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。失误操作•穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。•锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。穿刺并发症•气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。•局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。•穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。禁忌证躁动不安不易配合的患者呼吸急促而不能取平卧位的患者胸膜顶上升的肺气肿患者锁骨或第一肋骨骨折的患者穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者穿刺静脉血栓形成者凝血功能障碍