深静脉穿刺置管术与中心静脉压监测

福建省立医院经皮中心静脉穿刺置管术与中心静脉压监测福建省立医院福建省急救中心经皮中心静脉穿刺置管术（percutaneouscentralvenouscatheterization，PCVC）概念1适应症及禁忌症2分类及具体置管步骤3并发症及注意事项4管理与维护5福建省立医院福建省急救中心概念通过穿刺某些深部静脉（如锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），将导管放置到上、下腔静脉，建立大容量血管通路和监测中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)。优点：1、动态监测CVP，以了解患者的心功能和/或间接评估血容量。2、快速、安全、有效开放静脉通路，能快速给药或快速输血输液，进行液体复苏。3、对于长期需要胃肠外营养支持、化疗的患者，唯一安全可靠的途径。4、其他如安装临时起搏器、血液透析、经肺动脉导管监测压力和/或心功能。福建省立医院福建省急救中心简要历史进程20世纪40年代末Duffy开始建立经皮股静脉穿刺置管术。20世纪50年代初Aubaniac开始建立经皮锁骨下静脉穿刺置管术。目前，经皮中心静脉穿刺置管在临床实践中形成例一套规范程序，广泛应用于手术麻醉、重症监护治疗、急诊医学、化疗、血液透析、心血管介入治疗、骨髓移植、高能营养支持和心肺脑复苏等领域。福建省立医院福建省急救中心适应症危重病人需要快速输液、输血。休克或大型手术病人需要监测中心静脉压。需长期静脉输液或全胃肠外营养、化疗。插入肺动脉漂浮导管或经静脉放置起搏器导管。血液净化治疗。抽血采样、放血或换血。外周静脉输液途径难以建立或保持者。介入治疗及骨髓移植治疗等。福建省立医院福建省急救中心禁忌症（相对禁忌）广泛上、下腔静脉系统血栓形成。穿刺局部有感染。凝血功能障碍。不合作、躁动不安病人。福建省立医院福建省急救中心分类1锁骨下静脉穿刺置管术2颈内静脉穿刺置管术3股静脉穿刺置管术福建省立医院福建省急救中心锁骨下静脉穿刺置管术福建省立医院福建省急救中心优缺点优点：可长时间留置导管（15～30天），容易固定和护理，颈部活动不受限制，感染并发症相对较低。缺点：穿刺并发症相对较多，易穿破胸膜顶导致气胸或血气胸，出血时不易压迫止血。福建省立医院福建省急救中心相关解剖由腋静脉延续而成，从第1肋外侧缘起呈轻度向上弓形突起在锁骨后方走行，至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉。体表投影：相当于锁骨下缘内、中1/3交点处至胸锁关节向上凸的连线。平均长度：男性3.86cm，女性3.63cm。直径：男性1.22cm，女性1.08cm。福建省立医院福建省急救中心穿刺置管进路锁骨下途径锁骨中点进路锁骨中、内1/3交界进路锁骨中、外1/3交界进路锁骨中点稍外侧进路锁骨中点稍内侧进路锁骨上途径福建省立医院福建省急救中心穿刺方法Seldinger法：小口径穿刺针经皮穿刺，将导引钢丝通过穿刺针植入静脉，然后拔出穿刺针，经导丝的引导、以外套入方式置入中心静脉导管。该方法创用于1953年，目前临床上普遍应用。福建省立医院福建省急救中心Seldinger法步骤图解：A穿刺点定位后，将穿刺针与皮肤呈一定角度穿刺静脉，见回血通畅固定针头；B稳住穿刺针，插入导引钢丝，注意插导引钢丝时不能有阻力；C拔除穿刺针，导丝留在原位；D固定导丝，将扩张鞘管沿导丝扩张穿刺点皮肤及皮下组织，扩张困难可用小刀片切开穿刺点皮肤0.5cm；E将中心静脉导管套在导丝外面，沿导丝递送导管，当导管头端抵近穿刺孔时，右手紧握导管并轻轻旋转，递送导管进入静脉腔内，注意送导管时，导丝需其末端外露3～4cm，之后边送导管、边退导丝；F留置中心静脉导管，回抽通畅后以肝素盐水冲管、封管。福建省立医院福建省急救中心技术操作福建省立医院福建省急救中心穿刺器材准备中心静脉导管穿刺包一付、２％利多卡因５ｍｌ、５ｍｌ注射器１只、肝素稀释液、消毒用碘伏、酒精、棉签或棉球、敷贴一张、输液器、压力换能器、心电监护仪等。福建省立医院福建省急救中心操作流程（一）（锁骨中内1/3进路为例）患者体位：去枕平卧或头低脚高10～15度，头偏向穿刺对侧，穿刺侧肩部垫高、上肢外展位。穿刺侧选择：两侧均可，首选右侧。术者位置：立于患者穿刺侧身旁，面对穿刺侧锁骨区。解剖标志：1、锁骨；2、锁骨中内1/3交点；3、胸锁关节；4、胸锁乳突肌两个头与锁骨上缘构成的小三角。进针点：定位于锁骨中、内1/3交界处，靠近锁骨下缘。消毒：使用碘伏消毒术野皮肤，直径15cm以上，铺消毒布巾。麻醉：1%利多卡因于穿刺部位局部浸润麻醉。福建省立医院福建省急救中心操作流程（二）穿刺与置管：1、将穿刺针与盛有少量肝素盐水的5ml注射器连接，术者以左手拇指压按于锁骨中、内1/3交点的锁骨下缘以指示进针点，食指轻轻压在胸锁关节锁骨头上缘或胸骨上窝以指示进针方向。2、穿刺针针体与胸壁皮肤约呈30°角针尖指向胸锁乳突肌，从确定的进针点穿透皮肤、皮下组织、胸大肌及锁骨下肌，恰好抵达锁骨后下缘。福建省立医院福建省急救中心操作流程（三）3、将穿刺针退出少许，调整与矢状面呈45°角，同时将穿刺针和注射器压低，使与冠状面平行，穿刺针指向胸骨上窝。轻轻抽吸注射器，保持负压，穿刺针紧靠锁骨后下缘缓慢进针，一般进针3～5cm即可进入锁骨下静脉、顺利抽到回血。4、证实穿刺针位于静脉腔内后，采用Seldinger技术植入中心静脉导管；通常置管深度12～15cm。5、固定、冲管，必要时床边胸片，确定导管尖端位置和排除气胸。福建省立医院福建省急救中心操作流程（简易示意图）福建省立医院福建省急救中心常见并发症及对策气胸、血气胸形成误穿锁骨下动脉误穿胸导管或纵膈组织局部血肿形成神经损伤（如臂丛神经）导管位置异常，如末端误入颈内静脉空气栓塞感染福建省立医院福建省急救中心颈内静脉穿刺置管术福建省立医院福建省急救中心优缺点优点：穿刺成功率高，可测量CVP，并发症相对较少，出现血肿时易压迫，不易穿破胸膜导致气胸。缺点：留置导管后颈部活动受限，固定不方便，感染并发症相对锁骨下穿刺置管术较高。福建省立医院福建省急救中心相关解剖颈部最粗大的静脉干，起自颈静脉孔后部，由乙状窦下延而成，沿颈动脉鞘下降，至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉。体表投影：相当于耳垂至锁骨内侧端连线的带状区域内。直径：男性12.8±0.4mm，女性12.3±0.4mm。福建省立医院福建省急救中心穿刺置管进路前路：颈中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的前缘平甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，在颈总动脉外缘0.5～1cm处进针，针尖指向胸锁乳突肌下端所形成的三角或同侧乳头。中路：在胸锁乳突肌三角区的顶端处约离锁骨上缘2～3横指进针，与皮肤呈30度角，进针方向与中线平行直接指向尾端或同侧乳头。后路：在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或在锁骨上缘2～3横指处作为进针点，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向。福建省立医院福建省急救中心颈内静脉穿刺示意图福建省立医院福建省急救中心常见并发症及对策局部血肿误入颈总动脉气胸、血气胸空气栓塞感染导管位置异常毗邻组织损伤，如纵膈、神经等心脏并发症：导丝过深进入心室诱发心律失常福建省立医院福建省急救中心股静脉穿刺置管术福建省立医院福建省急救中心优缺点优点：穿刺成功率高，并发症相对较少，出现血肿时易压迫。缺点：距离会阴近，易受污染，且留置导管致深静脉血栓形成的发生率高，不宜作为首选置管途径，常在其他穿刺途径失败或有禁忌时选用福建省立医院福建省急救中心相关解剖起自收肌管裂孔，伴股动脉上行于股三角内，至腹股沟韧带深面移行为髂外静脉。体表投影：相当于髌骨内后一掌宽处至腹股沟韧带中点的连线。直径：腹股沟韧带下方13.6±2.62mm，大收肌裂孔处8.8±2.1mm。福建省立医院福建省急救中心穿刺置管进路腹股沟韧带下方3～4cm处，股动脉搏动内侧1cm处，穿刺时与皮肤呈45度角进针。福建省立医院福建省急救中心常见并发症及对策局部血肿误入股动脉血栓栓塞感染毗邻组织损伤，如膀胱、神经等导管扭曲、移位或脱出福建省立医院福建省急救中心中心静脉穿刺相关注意事项福建省立医院福建省急救中心注意事项（一）局麻时可行试探性穿刺。可根据进针角度、方向和深度作为穿刺参考。一个穿刺点未成功，可更换穿刺点，穿刺三次失败应放弃，更换穿刺部位。颈内静脉穿刺远离胸膜顶，比较安全，但应注意误伤颈总动脉。锁骨下静脉穿刺避免气胸、血胸、血气胸。福建省立医院福建省急救中心注意事项（二）导管连接处应妥当固定，避免脱落。静脉输液后出现头痛、耳痛，对侧肢体肿胀或心前区不适，常为导管位置不当，应在X线造影下调整位置。置管最危险的并发症为导管败血症，操作时应严格遵循无菌原则，输液操作和穿刺点要严格护理。如疑有导管败血症，应立即拔除导管，并将导管末端剪除一小段做细菌培养。福建省立医院福建省急救中心管理与维护每日检查导管入口处有无红肿、渗出，局部碘伏消毒、更换敷料。每日更换新的输液管道系统，更换时注意避免空气进入。经中心静脉导管输液或用药时，严格遵循无菌原则。静脉导管暂不使用时，导管内注入少许肝素盐水封管，外接肝素帽，最好用无菌纱布包好固定。尽可能避免使用中心静脉导管抽取血样或推注药物，以减少导管相关性感染。拔除静脉导管时，导管入口处及周围皮肤消毒，局部按压不少于5分钟，以无菌敷料覆盖。同时注意中心静脉导管的完整性，如需细菌培养可剪取导管尖端送检。福建省立医院福建省急救中心中心静脉压测定福建省立医院福建省急救中心概念中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)：是指胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，是衡量右心排出回心血的能力及判断有效循环血容量的指标。其正常值为5～12cmH2O，＜2.5cmH2O表示心脏充盈欠佳或血容量不足，＞15cmH2O提示补液过量或右心功能不全。福建省立医院福建省急救中心适应症了解中心静脉压正常值休克时可鉴别是否为低血容量休克进行大手术的危重病人，术中需要大量补液作为补液参考，调节输液速度鉴别少尿或无尿原因是肾功能不全或血容量不足福建省立医院福建省急救中心操作步骤用三通开关连接压力换能器、中心静脉导管、肝素盐水输液器。接通换能器电极与心电监护仪，同时调节监护仪到中心静脉压测定界面。肝素盐水预冲管道、排净空气。测定中心静脉压时，将换能器置于右心房同一水平（患者取平卧位时腋中线水平）。换能器与大气相通、调零。接通换能器与中心静脉导管，进行中心静脉压测定。福建省立医院福建省急救中心注意事项CVP反映的是血容量、心功能、血管张力的综合情况，如需精确判断心功能和估计血容量应行肺毛细血管嵌入压测定。使用血管收缩剂、正压辅助呼吸可能影响CVP。测压时如有血液溢出应及时用肝素冲洗。如测压过程中CVP出现显著波动升高，提示导管尖端进入右心室，应即将导管退出一段后再测。测压导管每天以肝素盐水预冲以避免血栓形成。注意严格遵循无菌操作原则。福建省立医院福建省立医院福建省急救中心