抗菌药物临床用药指导原则(2015版)解读

xxx主任药师--201736种常见抗生素中阿莫西林浓度最高海河、珠江环境抗生素污染最严重(浓度最高）环境中抗生素的来源主要包括生活污水、医疗废水以及动物饲料和水产养殖废水排放等。2015.6.18：中国科学院广州地球化学研究所南京2016.2复旦调查:环境领域国际权威杂志《环境国际》(《EnvironmentInternational》)。江浙沪儿童：体内普遍含兽用抗生素或致肥胖--21种抗生素、兽用抗生素（食品、水源）2015.11.18ESKAPE耐药现状十分严峻Enterococcusfaecium(屎肠球菌VRE）Staphylococcusaureus（金葡菌MRSA）Klebsiellapneumoniae（肺克KPC）Acinetobacterbaumannii（鲍曼不动杆菌CRAB）Pseudomonasaeruginosa（铜绿MDR/XDRPA）Enterobacterspecies（肠杆菌属ESBLs:对3、4代头孢菌素、氨曲南耐药CRE：对亚胺培南耐药）1、抗菌药物管理2、抗菌药物合理使用-《抗菌药物临床应用指导原则（2015）》国家相关管理文件•2005年原卫生部、中医药管理局和总后卫生部联合下文《关于建立抗菌药物临床应用及细菌耐药监测网的通知》•2008年原卫生部发文《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发［2008］48号）•2009年原卫生部发文《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发［2009］38号）•2011年开始，为期3年的抗菌药物专项整治活动•2013年《关于进一步开抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测工作》的通知•2014年《关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知》•2015年《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》•2015年《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》•2014年《抗菌药物临床应用指导原则》•2017年《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发[2017]10号）院长为第一责任人明确管理组织机构（抗菌药物临床应用管理小组），以及各相关部门职责分工办公室：医务科（强化其职能）一、明确抗菌药物临床应用管理责任制红头文件本院管理办法（红文）签订抗菌药物合理应用责任状（不同科室不同指标、阶段性调整）院、科两级（每月通报、年度总结）前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。二、开展抗菌药物临床应用基本情况调查、监控三、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系管理团队建设•感染性疾病科建设•经抗感染专业培训的临床药师•临床微生物专家•医院信息技术专家•感染控制专家•来自医院行政部门的支持职责•制定医院抗菌药物分级目录•建立抗菌药物处方集•制定基于本院耐药数据的抗菌药物使用指南•制定相关培训计划并执行•审查和监测抗菌药物的使用•评估干预效果并监控依从性制定分级目录取得资格、分级使用特殊使用级抗菌药物管理流程：门诊禁用、会诊制度（会诊人员、申请）四、严格落实抗菌药物分级管理制度青霉素G、苄星青霉素、呋喃妥因、SMZco和氟胞嘧啶不计入品种数。供应目录动态管理（清退品种1年内不得重新进入）数量符合规定、结构合理（头孢唑啉(无）、克林霉素、氨曲南、阿米卡星、头孢曲松（无）、（去甲）万古霉素（无）等）临时采购管理五、建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下I类切口SSI预防使用抗菌药物比例不超过30%、预防使用时间不超过24小时六、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度(综合医院)I类切口SSI预防使用抗菌药物---管理中的重中之重普外科三种清洁手术骨科内固定植入、取出手术眼科白内障手术（择期）剖宫产手术关节镜检查心血管造影术I类切口SSI预防使用抗菌药物--原则上不预防使用抗菌药物（控制目标：≤5%）甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颅骨肿物切除、白内障手术、体表肿瘤切除术，市三院I类切口SSI预防使用抗菌药物调查1000634**46右跟骨骨折术后内固定取出术头孢硫脒2g/bidX1d无使用指征，病程记录中未予说明2000641**66左锁骨骨折切开复位内固定术头孢呋辛1.5g/bidX9d使用时间过长，病程记录中未予说明3000639**36右锁骨骨折切开复位内固定术头孢哌酮舒巴坦3g/bidX1d抗菌药物选择不当合计医嘱合理比例：90%；Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物比例：8%。加强信息化手段建设动态预警：每半年至少1次七、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%（接受限制性不低于50%；接受特殊使用级不低于80%）微生物送检率计算：1.无菌体液(心包积液、胸腔积液、腹腔积液、关节腔积液、鞘膜积液)细菌涂片；2.合格标本细菌培养；3.肺炎链球菌尿抗原；4.军团菌抗原/抗体检验；5.真菌涂片及培养；6.血清真菌G实验或GM试验；7.血清降钙素原检验（PCT）八、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测不同科室制定不同考核比例建立细菌耐药预警机制（多重耐药菌管理联席机制）黄山市人民医院多重耐药菌联合管理干预流程图多重耐药菌管理组二0一三年五月药剂科监管抗菌药物使用医务科组织专家会诊、干预医院感染管理科联合药剂科、医务科、检验科共同发布预警通报临床科室采集微生物标本微生物室培养及药敏实验检出多重耐药菌，出双份报告临床科室开具消毒隔离医嘱并严格落实隔离措施医院感染管理科监督医生开具隔离医嘱、护士落实隔离措施规范化管理培训（100%）、考核九、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理点评机构：医务科+质控办+药剂科+临床科室专家多部门联合点评内容：处方、病历、特定药物（万古）、特定的疾病（I类切口）点评数量每月组织对25%医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱点评结果不同方式通报、不合理使用处罚CDPA体现干预效果十、落实抗菌药物处方点评制度十一、加入、完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网十三、建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度十二、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理信息化控制、信息化统计十四、完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况（体现在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配、绩效考核、处方权限、医院表彰、经济处罚等方面，至少2项）十五、加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围时间推移发生众多变化感染病流行病学变化：感染病种类，医疗水平提高，医院获得性感染、免疫缺陷增加；病原体构成变化；细菌耐药性不断上升，革兰阴性菌耐药形势尤其极其严峻。●G+球菌耐药性下降；CRKP、Ab难以处置流行病学资料逐步丰富：连续且逐步扩大范围的耐药监测，细菌耐药趋势；抗菌药应用监测网，抗菌药物的应用情况及趋势；专项整治活动收集的数据；各类感染病的流行病学资料。抗菌药物品种的变化补充一些近年来临床常用的抗菌药物和新上市的抗菌药物：头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）碳青霉烯类中的厄他培南青霉烯类：法罗培南单环β内酰胺类：氨曲南氧头孢烯类（拉氧头孢和氟氧头孢）甘氨酰环素类（替加环素）环脂肽类（达托霉素）噁唑烷酮类（利奈唑胺）多黏菌素类（多黏菌素）……时间推移发生众多变化卫生行政部门监管力度不断加强：连续三年的专项整治活动；抗菌药物临床应用管理办法(卫生部令第84号)。专业团队不断成长：抗感染医师、抗感染药师、临床微生物专业人员、感控人员；开始众多培训项目：星火计划（针对医务、药学人员），萌芽计划（针对微生物人员）、烽火计划（针对抗菌药物管理人员），细菌真菌感染诊治培训（培元计划），抗感染专业临床药师，抗菌药物应用监测网培训，耐药监测网培训。时间推移发生众多变化抗菌药物管理体系建设长足进步：多学科管理团队建立；制度建立；评价标准逐步成熟。临床指南指导感染病诊治的思维不断强化：更多医生、药师认可和重视指南：医脉通指南借鉴国际权威指南（热病等）；制定了中国抗微生物治疗指南、各感染病种的指南和专家共识。时间推移发生众多变化需要一个更贴近当前实际，基于更新循证证据的指导原则。原：由原来6章整合为4部分：一、抗菌药治疗性应用的基本原则二、抗菌药物预防性应用的基本原则三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则抗菌药临床应用的基本原则38（一）诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物◆新增“放射、超声等影像结果”为细菌、真菌性感染依据。原：根据患者症状、体征及血、尿常规等实验室检验结果一、抗菌药治疗性应用的基本原则细菌性肝脓肿：B超可作为诊断首选方法，诊断阳性可达96%以上。金葡菌肺炎最具特征的X线：浸润阴影易变伴气囊腔形成曲霉菌病：肺部CT表现的演变空气半月征光晕征气腔实变一、抗菌药治疗性应用的基本原则细菌性感染取标本培养无法取标本经验治疗阳性结果治疗反应阴性结果+调整方案感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药史及其治疗反应当地细菌耐药性监测数据（三）抗菌药物的经验治疗（新增）一、抗菌药治疗性应用的基本原则准确定位：经验治疗不是无目标的用药经验治疗中“隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌治疗。经验治疗≠广覆盖治疗≠使用广谱抗菌药物。经验治疗：覆盖最可能的病原菌，而非覆盖所有病原。治疗3-5天后评估（病程记录），看是否需要根据治疗反应、病原菌检测结果来调整治疗方案。正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药。一、抗菌药治疗性应用的基本原则（五）综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（改变）项目2004版2015版更加明确选择药物的依据（二）给药剂量：不同感染、不同部位、耐药性强调：静脉使用抗菌药物管理PD/PK二、抗菌药物预防性应用的基本原则（重点关注）(一)非手术预防用药基本原则（二）围手术期抗菌药物预防性应用（三）侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用项目2004年版2015年版目的提出“内科、儿科预防用药的原则”非手术患者抗菌药物的预防性应用（预防特定病原菌所致的或者特定人群可能发生的感染）非手术预防用药基本原则1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效，如目的在于预防任何细菌入侵，则往往无效。2、预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常不能达到目的。3、患者原发性疾病可治愈或缓解者，预防用药可能有效。不能治愈或缓解者（如免疫缺陷病），预防用药应尽量不用或少用。对HIV患者，一旦出现感染征兆，送检标本做培养，首先给予经验治疗。4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。1、用于尚无细菌感染征象但暴露致病菌感染的高危人群。2、预防用药适应症和抗菌药选择应基于循证医学。3、应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。4、应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。5、应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。应权衡利弊决定是否预防用药。（定位更精确）6、以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。一、非手术预防用药基本原则续表-附录1抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用预防感染种类预防用药对象抗菌药物选择新生儿B组溶血性链球菌（GBS）感染①孕妇有GBS