肺癌TNM分期第8版修订方案 解读-白冲

肺癌TNM分期第8版修订方案解读第二军医大学附属长海医院呼吸与危重症医学科白冲研究人群•日本、韩国、中国贡献了大部分的数据库：–10,294(79%)临床分期的患者；–23,838(79%)病理分期的患者；•病理类型分布：–腺癌是最常见的细胞类型，临床和病理分期均占64%；–鳞癌在临床和病理分期各占25%和27%；SCLCN= 6189 N= 13,012足够的临床T分期其中12,449例最终手术，分布如下：•10,084 (81.0%) cN0 •907 (7.3%) cN1•1327 (10.7%) cN2•131 (1.1%) cN3N= 33,115M0有完整临床/病理T分期获知肿瘤大小足够详细的T分信息期完全切除N= 28,150 (94%)1999 –2010年提交至CRAB的肺癌患者N=94,708N= 30,018病理T分期除外了诱导治疗患者完整的pTNM0信息，pN分布如下：•22,257 (74.2%) pN0 •3465 (11.5%) pN1•4157 (13.9%) pN2 •139 (0.5%) pN3NSCLCN= 70,967 纳入分析N= 77,156数据库-收集时间及病例数数据库第七版第八版诊断时间1999-20001999-2010收集的总病例数100,86994,708排除的病例数19,374(19%)17,552(18%)可用于分析的病例数81,49577,156NSCLC68,463(84%)70,967(92%)SCLC13,032(16%)6,189(8%)排除的病例数19,374(19%)17,552(18%)可用于分析的病例数81,49577,154Rami-PortaRetal,JThoracOncol.2014;9:1618-24第8版分期数据库来源分布情况Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.地区N%欧洲46,56049亚洲41,70544北美4,6605澳大利亚1,5931.7南美1900.3所有94,708100数据库类型回顾性前瞻性(EDC)所有研究组41,5482,08943,637登记26,12226,122外科系列5,3735925,965研究系列1,1851,185研究登记208208未知3939所有73,2513,90577,156治疗类型Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.化疗：9.3%放疗：1.5%手术：57.7%化疗+放疗4.7%化疗+手术21.1%放疗+手术1.5%三联4.4%TNM分期的意义•更准确地了解患者所处的疾病阶段•更准确地判断患者的预后•更准确地制定患者的治疗方案第8版较之第7版存在问题的解决•病例分布不均衡：亚洲人数增加，纳入南美，但仍缺乏非洲，但亚洲主要为日本，人口巨大的国家如中国，印度所提供数据？•各个研究中心的治疗模式不同•评价准确性：PET的广泛应用•回顾性研究，bias，部分回顾部分前瞻•解剖结合突变基因Rami-PortaRetal,JThoracOncol.2015;10:990–1003.UICC-TNM分期第8版: T分期主要变更T1分为:T1a(≤1cm)T1b(1至≤2cm)T1c(2至≤3cm)T2分为:T2a(3至≤4cm)T2b(4至≤5cm)T3:(5至≤7cm)T4:(7cm)支气管受累，但不侵犯隆突，不管距离多少，均归为T2伴有部分或全肺不张或者肺炎，归为T2删除纵膈胸膜浸润这一分期术语侵犯膈肌归为T4更强调肿瘤大小对预后的影响第八版肺癌TNM分期：T分期调整T：第7版T：第8版Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.第7版第8版建议/=1cmT1aT1a1-2cmT1aT1b2-3cmT1bT1c3-4cmT2aT2a4-5cmT2aT2b5-7cmT2bT37cmT3T4支气管2cmT3T2完全肺不张/pnT3T2隔肌侵犯T3T4纵隔胸膜T3-•肿瘤的大小•主支气管受累：在肿瘤大小校正基础上并未增加预后风险•肺不张/肺炎：病例少7例•脏层胸膜浸润：病理诊断•侵犯膈肌：病理和临床证实预后更差•多项T描述特征？UICC-TNM分期第8版: T分期主要变更根据病理分期根据临床分期Rami-PortaRetal,JThoracOncol.2015;10:990–1003.T1-2N0M0的生存分析（以1cm作为分割点，第8版TNM分期）无论临床分期还是病理分期，3cm仍然是T2－T1的分割点从1－5cm，肿瘤每增加1cm，预后逐渐变差6cm的预后和5cm/7cm类似，并未增加额外的预后价值pT1-T4N0M0的生存比较（第7版vs 第8版）Rami-PortaRetal,JThoracOncol.2015;10:990–1003.病理分期临床分期第8版T分期的生存曲线优于第7版：相邻曲线无交叉或重叠生存时间有显著性差异13UICC-TNM分期第8版：T分期（拟定，预计2017年实行）原发肿瘤(T)分期TX:未发现原发肿瘤，或通过痰细胞学或支气管灌洗发现癌细胞，但影像学及支气管镜无法发现T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌T1：肿瘤最大径≤3cm,周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管T1a:肿瘤最大径≤1cmT1b:肿瘤最大径1cm,≤2cmT1c:肿瘤最大径2cm,≤3cmT2：肿瘤最大径3cm,≤5cm；侵犯主支气管，但未侵及隆突；侵及脏层胸膜；有阻塞性肺炎或者部分或全肺不张。符合以上任何一个即归为T2T2a:肿瘤最大径3cm,≤4cmT2b:肿瘤最大径4cm,≤5cmT3:肿瘤最大径5cm,≤7cm；侵及以下任何一个器官，包括：胸壁、膈神经、心包；同一肺叶出现孤立性癌结节。符合以上任何一个即归为T3T4：肿瘤最大径7cm；无论大小，侵及以下任何一个器官，包括：纵膈、心脏、大血管、隆突、喉返神经、主气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶出现孤立癌结节•除肿瘤大小，其他相关信息不全•化放疗的患者量少•地域变化的矫枉过正•未包含EGFR突变患者•由于新指南的分期变化，并不意味着治疗方案的改变，还有待于临床研究结果UICC-TNM分期第8版：T分期局限性UICC-TNM分期第8版: N分期主要变更pN1a：仅有单站受累pN1b：包括多站受累pN2a1：单站病理N2，无N1受累，即跳跃转移pN2a2：单站病理N2，有N1受累（单站或者多站）pN2b：多站N2区域淋巴结(N)分期Nx淋巴结转移情况无法判断N0无区域淋巴结转移N1转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，包括原发肿瘤的直接侵犯N2转移到同侧纵隔和/或隆突下淋巴结N3转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结维持现有的N分期，增加新的病理亚分期AsamuraHetal,JThoracOncol.2015;10:1675-84.第8版肺癌TNM分期：N分期临床N：所有AsamuraH,etal.JThoracOncol2015;inpress.比较HRPN1vs.N01.680.0001N2vs.N11.420.0001N3vs.N21.380.001对组织学(腺癌vs.其他)、性别、60岁、R0切除和区域进行校正(所有病例进行COXPH回归分析)Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.第8版肺癌TNM分期：N分期病理学：所有AsamuraH,etal.JThoracOncol2015;inpress.Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.比较HRPN1vs.N02.130.0001N2vs.N11.740.0001N3vs.N21.660.0001对组织学(腺癌vs.其他)、性别、60岁、R0切除和区域进行校正(所有病例进行COXPH回归分析)pN1, pN2, pN3, T-any M0生存曲线（TNM分期第8版）AsamuraHetal,JThoracOncol.2015;10:1675-84.相邻的病理N分期的生存具有统计学差异患者术后预后与病理N分期有关，是否R0切除并不造成统计学差异第8版肺癌TNM分期：N分期结节区域：第7版RuschVW,etal.JThoracOncol2007;2:603-612.•来自病理学分类•大多数据(60%)来自亚洲•未经地理区域验证•未经临床研究Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.病理学：任何R比较HRPN1bvs.N1a1.380.0005N2a1(skip)vs.N1b0.920.4331N2a2vs.N2a1(skip)1.370.0002N2bvs.N2a21.210.0117N2a2vs.N1b1.260.019720UICC-TNM分期第8版：N分期（拟定，预计2017年实行）区域淋巴结(N)分期Nx淋巴结转移情况无法判断N0无区域淋巴结转移N1转移至同侧支气管周围淋巴结和/或同侧肺门淋巴结，包括原发肿瘤的直接侵犯pN1a：仅有单站病理N1pN1b：包括多站病理N1N2转移到同侧纵隔和/或隆突下淋巴结pN2a1：单站病理N2，无病理N1，即跳跃转移pN2a2：单站病理N2，有病理N1（单站或者多站）pN2b：多站N2N3转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结EberhardtWEetal,JThoracOncol.2015;10:1515-1522.UICC-TNM分期第8版: M分期主要变更Mla：出现胸腔/心包积液，胸膜/心包结节，对侧/双侧肺叶出现癌结节M1b：远处单个器官单发转移M1c：多个器官或单个器官多处转移远处转移（M）分期MX无法评价有无远处转移M0无远处转移M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节），原发肿瘤对侧肺叶内有孤立的肿瘤结节M1b有远处转移（肺/胸膜外）将寡转移疾病引入肺癌EberhardtWEetal,JThoracOncol.2015;10:1515-1522.M1a预测价值（TNM分期第8版）Mla各种类型之间的总生存相似EberhardtWEetal,JThoracOncol.2015;10:1515-1522.M分期生存比较（第7版和第8版）新TNM分期中，M1b的预后与M1a类似，明显优于M1cEberhardtWEetal,JThoracOncol.2015;10:1515-1522.M1b预测价值（TNM分期第8版）转移灶的数目比转移的器官数更有预后价值单个器官的单发转移M1b预后与M1a类似,出现肾上腺转移灶提示更差的预后（需要更多数据来证实）第八版M的局限•漏诊和误诊•统计转移灶数量•统计转移灶直径•统计转移脏器的数量•样本量UICC-TNM分期第8版：M分期（拟定，预计2017年实行）远处转移（M）分期Mx无法评价有无远处转移M0无远处转移M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节），原发肿瘤对侧肺叶内有孤立的肿瘤结节M1b远处单个器官单发转移M1c多个器官或单个器官多处转移EberhardtWEetal,JThoracOncol.2015;10:1515-1522.UICC-TNM分期第7版vs 第8版M1aIVAIVAIVAIVAM1bIVAIVAIVAIVAM1cIVBIVBIVBIVB采用第八版TNM分期后的生存分析Rami-PortaR,etal.2015WCLCAbstractPLEN02.02.临床病理TNM分期的生存分析（第7版vs第8版）GoldstrawPetal.JThoracOncol2015;inpress.1.Rami-PortaRetal,JThoracOncol.2015;10:990–1003.;2.AsamuraHetal,JThoracOncol