皮肤科外用药治疗

皮肤科外用药治疗重庆市第一人民医院皮肤性病科王鲁博士概述皮肤外用药是皮肤病的主要治疗手段，它可直接作用于皮肤的病变部位。而皮肤又是一个组织器官，药物对这个器官起效应同样存在着药代动力学、作用靶点及影响药物作用的因素。了解皮肤外用药药理学知识，对于临床合理有效用药具有积极作用。外用药物疗法在皮肤病治疗上和系统用药一样，起着重要作用。皮损局部正确用药，不仅可以减轻患者的自觉症状，也可促使皮损快速好转甚至痊愈。反之，可加重病情。使用外用药物疗法应掌握药物的剂型、作用、用法、治疗原则和注意事项。皮肤的组织结构与生理皮肤表面：角质层：活性表皮：真皮：皮下组织：皮肤附属器：外用药物在皮肤中的药代动力学过程1药物的经皮吸收：吸收方式——被动扩散；吸收途径——透过角质层，和通过皮肤附属器吸收，后者开始吸收快，很快达成平衡，而前者仍为药物经皮吸收的主要限速步骤。药物在角质层的扩散途径有两条，一为细胞间扩散，二为通过角层细胞膜和细胞扩散。近来研究发现细胞间扩散在药物渗透过程中起重要作用，同时药物的渗透阻力主要来自这些类脂。角质层细胞膜非类脂双分子层结构，药物扩散困难，但其占有巨大扩散面积，故其对药物的渗透作用仍不能忽视。药物的透皮吸收遵循物质被动扩散的Fick定律：药物透皮吸收程度与药物在角质层和基质中的分配系数以及药物在角层的扩散常数成正比，也与外用药物浓度成正比，与角层厚度成反比。2药物在皮肤内的分布、代谢：1）皮肤的药物储库：是溶于角质层中的游离药物分子和结合于角质层中的药物所致，后者起主要作用。皮下脂肪层可作为脂溶性药物的一种储库。亲脂性和亲水性药物都可能由于与角质层有强的结合能力，或由于很小的扩散系数而积蓄在角质层中。影响皮肤的药物储库因素：药物与角质层的结合力，药物在角层的扩散系数，某些促进透皮吸收的因素如角质上方的温度、湿度、制剂基质和促透剂等。2）皮肤各层的药物分布：除上述药物储库外，随着药物理化特性的不同，药物在皮肤各层（包括皮肤附属器）的分布不尽相同。大多数药物从皮肤消除的过程约需要24小时。3）外用药物的代谢：药物进入皮肤后，部分药物在皮肤组织内也会发生代谢。其机制包括：氧化作用，还原作用，水解作用，甲基化作用，葡萄糖醛酸结合和硫酸结合等。代谢场所主要在活性表皮。药物作用的靶点P.Ehrlich提出“药物除非与机体成分结合，否则就不起作用”的观点。药理学研究重点之一仍是研究药物与机体的什么细胞结合，如何结合而起作用。这些结合部位就是药物作用的靶点。从分子水平上，靶点是机体生命代谢活动过程中的某些物质(受体、酶、离子通道、核酸、免疫系统、基因治疗、调节物质、皮肤中的其它活性物质等)。影响皮肤外用药物作用的因素1皮肤渗透性的影响：种族与个体差异：年龄与性别差异：皮肤部位的差异：阴囊＞耳后＞腋窝区＞头皮＞手臂＞腿部＞胸部水合成度的差异：皮肤温度及湿度：皮损及病变：重复用药：2药物理化性质的影响：分子大小：药物分子通过角质层的扩散系数与药物分子大小有关。低熔点药物容易渗透通过皮肤。药物的粒径：通过制剂学的微粉化处理可增加药物的表面积，从而提高药物溶出速率，提高其生物利用度。药物的解离度及溶解速度影响药物的吸收程度、吸收速度和到达受体部位的浓度和速度，也影响药物与受体的结合。3药物化学结构的影响：4外用制剂的影响：剂型的影响----药物从给药系统中释放越容易，则越有利于药物的透皮吸收；制备工艺；基质的影响；经皮渗透促进剂的影响；pH值的影响。5药物浓度与剂量：浓度越高，渗透速率提高；皮肤的吸收过程会饱和常用外用药剂型常用剂型有：水溶液；粉剂；洗剂；酊剂和醑剂；乳剂和霜剂；软膏；糊剂；油剂；硬膏；凝胶；涂膜剂；药用香波；栓剂等。水溶液：水+可溶于水的药物；外搽、湿敷、熏敷及药浴等；具有清洁引流、散热消炎的作用；应用于急性皮炎的早期，急性靡烂渗出性皮肤病的早期，某些特殊的肿胀；因易吸收，一般不易全身使用。粉剂：一种或数种药物均匀混合制成的干燥粉末状制剂，如氧化锌粉/滑石粉/淀粉+药物；具干燥、吸湿、散热和保护作用；适用于急性皮炎的早期，爽身粉或防护粉，作为洗剂和糊剂的基质；禁用于糜烂渗出性、水疱脓疱性皮肤损害，以及毛发较长处。洗剂：为一种或多种药物加入粉剂的水制剂，如药物+氧化锌粉/滑石粉/淀粉（30～50﹪）+水；散热消炎收敛、干燥保护作用；适用于潮红、肿胀和瘙痒而无渗出的急性和亚急性皮损；不可用于毛发部位和有糜烂渗出面。酊剂和醑剂：有消炎、杀菌、止痒、溶解角质促进药物吸收的功效；因其中所含药物性质不同，应用范围也不一样。用于皮屑较厚的亚急性或慢性皮病。急性或有糜烂渗出之皮病以及粘膜处禁用。醑剂（spiritus）：药物的乙醇溶液或挥发性药物的乙醇溶液，如樟脑、薄荷脑、麝香草酚、苯酚等止痒醑剂。酊剂（tincture）：药物的乙醇浸出液或非挥发性药物的乙醇溶液。如中药的乙醇浸出液（药酒），像土槿皮酊、补骨脂酊等；苯甲酸、水杨酸、十一烯酸、间苯二酚、煤焦油、松餾油等的复方酊剂。乳剂和霜剂：作用缓和、刺激性小、有助透皮吸收，具有清凉、消炎、止痒作用，霜剂有助于皮肤的清洁而乳膏对皮肤有润泽作用；适用于各种急性、亚急性炎症性皮肤病，可作润肤和皮肤清洁；糜烂及渗液较多者忌用，全身用药时应注意吸收后的不良反应。水包油型（O/W）：水为连续相（外相），油为分散相（内相），可用水稀释，易被水洗去。缺点为药物的容纳浓度、渗透性不如软膏，稳定性较差，易于干燥和霉变。油包水型（W/O）：油为连续相，水为分散相，可用油稀释，能溶解脂溶性药物，润滑性强，稳定性较好，适用于干性皮肤。软膏：凡士林/羊毛脂/或动植物油+药物；具有保护、润滑、水合及保温作用，软化痂皮，保护创面、促进肉芽生长、恢复上皮和消炎收敛作用；适用于皮肤深部炎症，渗出少的浅表性溃疡、慢性肥厚性皮病、皮肤干燥皲裂等；忌用于糜烂及渗出多的皮损。糊剂：软膏+粉剂（＞25﹪）+药物；消炎、保护、干燥以及软化痂皮等作用，穿透作用较软膏弱但刺激性低；多用于亚急性或慢性炎症性皮病；不易用于毛发处。凝胶：为药物与亲水性基质配制而成的胶状制剂；用于皮肤后表面形成一薄膜，无油腻感，透气性好；多用于无渗出的急、慢性皮损。硬膏：为一种粘柔带韧性的固体制剂，涂于布质或纸质裱背材料上形成一层薄膜，贴于皮损处；药效持久，有保护作用，水合作用而促进药物的渗透吸收；慢性限局性浸润肥厚性皮病，孤立角化性皮病或疖肿。禁用于急性、亚急性炎症及糜烂渗出性皮病，过敏者不易再用。基质与剂型关系粉剂粉糊剂洗剂（油膏）软膏油乳剂水溶液（酊剂）（乳化剂）穿透作用（透皮吸收性强弱）比较＞软膏＞油包水乳剂＞水包油乳剂＞凝胶＞糊剂硬膏凃膜剂半固体膏状基质比较组成透气性吸水性清洗软膏糊剂乳剂凝胶水溶性软膏透明软膏冷糊剂油脂油脂＋粉剂油脂＋乳化剂＋水高分子材料＋水油＋粉＋水＋乳化剂差较差较好好较好无少量少量少量少量不易难较易易较易外用药物的作用清洁剂----水、生理盐水、1～3%硼酸液、1%雷琐辛液、高锰酸钾液；保护剂----炉干石、氧化锌、滑石粉、淀粉；止痒剂----1～5%樟脑、0.2～2%薄荷、5%苯唑卡因、1%达克罗林、1～2%石炭酸；抗菌剂----酚及衍生物、2～5%碘、氧化剂、醇类、酸类、醛类、颜料类、抗生素类、硫黄及鱼石脂；抗真菌剂----10%硫黄、10～30%冰醋酸、苯甲酸、水杨酸、十一烯酸锌、硫化硒、咪唑类、多烯类、丙烯胺类、5%碘酊；抗病毒剂----5-Fu、阿糖胞苷、酞丁安、阿昔洛韦、喷昔洛韦、碘苷、鸦旦子（苦味子）、5～10%福尔马林；杀寄生虫剂----硫黄、r-666；角质促成剂----＜5%松餾油、＜5%糠餾油、＜5%黑豆餾油、硫磺、＜5%水杨酸、0.1～1%蒽林；角质剥脱剂----＞10%焦油类、30%尿素、15%乳酸、5～10%水杨酸；维A酸类；腐蚀剂----石炭酸、30%冰醋酸、＞20%水杨酸和硝酸银；收敛剂----10～20%鞣酸、0.25～5%醋酸铅、5%甲醛、2%氧化铝、10%乌洛托品；抗炎剂----硫黄、鱼石脂、白降汞、皮质类固醇激素；遮光剂----对氨基苯甲酸、二氧化钛、吲哚美辛；光敏剂----补骨脂；退色剂----过氧化氢、白降汞、氢醌。角质促成剂比较（刺激性与之相反）芥子气蒽林＞焦性没食子酸＞煤焦油＞松餾油＞糠餾油＞黑豆餾油＞硫磺＞鱼石脂外用药临床应用原则和注意事项1.正确选择药物：依据病因、病理改变选择不同性质药物；如浅部真菌感染选用抗真菌药，如水杨酸、苯甲酸、克霉唑、联苯苄唑等；化脓菌感染选用抗细菌药，如呋喃西林、雷佛诺尔等；病毒感染选用抗病毒药，如酞丁胺、喷昔洛韦等；急性皮炎、湿疹选用收敛、消炎药物，慢性炎症用角质促成剂；角化过度损害选用角质松解、角质剥脱剂，增殖性损害选用腐蚀剂等。注意药物浓度：同一种药，浓度不同作用亦不同，如水杨酸浓度低于2%，为止痒剂，5～10%有角质松解及抗真菌作用，10%以上为角质剥脱剂。一般应先用低浓度，以后根据需要，逐渐提高浓度，如治体、股癣配方中水杨酸可先用3%，以后增至6%。治疗亚急性、慢性湿疹的角质促成剂松馏油可先用2.5%以后增至5%。一种药物久用后，疗效常渐降低，除提高浓度外，可更换另一种相同性质或不同性质药物，如松馏油更换为煤焦油或蒽林。一旦发现过敏或有刺激现象，应及时停药，待炎症消退再用或换其他药。一般有继发细菌感染时，应先控制感染，再治原有损害，如手、足癣或皮炎、湿疹伴细菌感染，局部先用抗细菌剂，如雷佛诺尔或高锰酸钾溶液湿敷，待感染控制，再用抗真菌药。2.正确选择外用药剂型外用药选用的适当与否，取决于适当的药物、恰当的浓度和正确的剂型。以常见病湿疹为例，能掌握急性、亚急性及慢性湿疹三个不同阶段的治疗原则，举一反三，对其他皮肤病的局部治疗也就容易掌握了。现分述如下：急性期：早期表现为红斑、丘疹或少数小疱，可用振荡刷剂或粉剂；局部红肿、糜烂，渗液时宜用水溶液冷湿敷，白天采用开放法湿敷，晚间采用封闭法湿敷；此阶段忌用软膏、油剂、粉剂或振荡刷剂。亚急性期：局部以红斑、丘疹、小疱或点状糜烂为主，无明显渗液，可用糊剂或油剂；待皮肤稍干燥无糜烂时，可更换乳剂、凝胶或软膏等。慢性湿疹：以浸润、肥厚或苔藓化为主。局部耐受性较强，选用药物范围较广泛，可用软膏、硬膏、乳剂、凝胶、酊剂或涂膜剂等；如局部角化、干燥或溃疡，则采用软膏为主。3.不同情况分别对待用药前应考虑个体情况，如患者年龄、性别，皮损部位、性质和范围，以及当时季节、气候等。小儿的皮肤细嫩，耐受性差，用药浓度应低，成年患者用药浓度可稍高；腋窝、腹股沟、会阴及面部等处，用药要温和以避免刺激，掌、跖部用药可强烈；冬天皮肤干燥，少用刷剂、酊剂，且不宜作大面积湿敷；夏天不宜作全身包扎。外用皮质类固醇激素是目前最常用的一类药，种类多，疗效强弱不等；强效者尽管见效快，但副作用出现的机会亦相对较多。面部用药更应注意，尽量用不含氟的药物，如丁酸氢化可的松或糠酸莫米松等。某些药物大面积使用需予防吸收中毒，如水杨酸、硼酸、醋酸铅、苯酚、雷琐辛等。皮质类固醇激素大面积使用亦可吸收，特别是配方中加有促渗剂者。4.用药方法正确向病人仔细交待用药方法，如湿敷敷料厚度和大小，并应保持敷料潮湿和清洁；振荡刷剂用前摇匀，每日搽3～5次；糊剂应厚涂于敷料上，并包扎；乳剂则薄涂，并稍加按摩以促进吸收。清除局部药物方法亦应交待。清除原有药物宜仔细耐心，不用热水和肥皂洗，以免刺激；一般振荡刷剂可用温水冲洗，糊剂可用植物油或液体石蜡慢慢擦去。毛发部位不易使用粉剂、洗剂、糊剂，破溃处和口腔、粘膜部不易用酊剂。用药量及用药次数：霜剂与软膏剂对面、手的单次量为2g，一只臂或前胸或后背单次用量为3g，一条腿为4g，全身单次用药量为20～30g。皮质类固醇每日2次与每日外用多次疗效相同。谢谢