胃癌的解剖及CT诊断

胃癌的解剖及CT诊断山东省肿瘤医院赵伟RuiJinHospital,SSMU胃(stomach)(一)胃的形态(二)胃的分部(三)胃的位置(四)胃的毗邻RuiJinHospital,SSMU前壁入口贲门出口幽门续十二指肠接食管上缘胃小弯角切迹下缘胃大弯(一)形态RuiJinHospital,SSMU胃的形态形态两口入口出口两缘两壁幽门，续十二指肠上缘胃小弯，凹向右上方，最低处为角切迹下缘胃大弯，较长，凸向左下方前壁—较隆凸后壁—较平坦RuiJinHospital,SSMU(二)分部贲门部胃底胃体幽门管幽门窦幽门部幽门部中间沟RuiJinHospital,SSMU分部贲门部—靠近贲门的部分胃底—贲门左上方高出贲门的部分胃体—胃底与角切迹之间的部分幽门部（胃窦）幽门窦——左侧幽门管——右侧角切迹与幽门之间的部分胃的分部RuiJinHospital,SSMU大部在左季肋区小部在腹上区(三)位置中等充盈时RuiJinHospital,SSMU脾膈胃底肝(四)胃的毗邻RuiJinHospital,SSMU胃的毗邻右侧份——与肝左叶相邻前壁左侧份——与膈相邻，被肋弓遮胃的毗邻剑突下方的部分——直接相贴（胃窦）后壁——与左肾上半部、左肾上腺、胰及脾等器官（胃床）相邻RuiJinHospital,SSMU胃的淋巴引流途径•胃的黏膜和浆膜下层拥有丰富的淋巴管，胃的淋巴结引流分为3站：•第1站包括贲门右、贲门左、胃小弯、胃大弯、幽门上、幽门下及脾门淋巴结；•第2站包括胃左动脉旁、肝总动脉、脾动脉周围、胰十二指肠后淋巴结；•第3站包括腹腔动脉周围、腹主动脉旁、肝十二指肠韧带内、肠系膜根部、结肠中动脉周围淋巴结。10RuiJinHospital,SSMU胃的淋巴引流途径•日本胃癌研究组将胃引流淋巴结不同的解剖部位分为16组，分别为：贲门右区、贲门左区、胃小弯、胃大弯、幽门上区、幽门下区、胃左动脉旁、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、肝十二指肠韧带内、胰头十二指肠后、肠系膜血管根部、结肠中动脉旁、腹主动脉旁。前6组又称之为胃周淋巴结。11RuiJinHospital,SSMU•图1腹部淋巴结位置简图：胃食管移行部（黑色）、肝动脉（蓝绿色）、脾（粉色）、胃大网膜（浅紫色）、胃左（绿色）、肝十二指肠韧带（橘色）RuiJinHospital,SSMU•图2腹部简图：胃左淋巴结（绿色）、腹腔干淋巴结（黄色），膈淋巴结（红色）；食管旁淋巴结（蓝色），胃小弯淋巴结（浅蓝绿色）RuiJinHospital,SSMU•图3腹部淋巴结简图：腹腔干淋巴结（浅蓝绿色），肝动脉淋巴结（淡蓝色），胃左淋巴结（蓝色）、胃十二指肠淋巴结（粉色），肠系膜上淋巴结（黑色后浅绿色）RuiJinHospital,SSMU•图4腹部简图：右结肠淋巴结（深绿色）；肠系膜上淋巴结（浅蓝绿色）；中结肠淋巴结（浅绿色）；结肠旁淋巴结（红色）；左结肠淋巴结（粉色）、乙状结肠淋巴结（紫色）、肠系膜下淋巴结（橘色）。RuiJinHospital,SSMU•图5腹部简图：主动脉下腔静脉间淋巴结（绿色）；腹股沟淋巴结（蓝色）；髂内淋巴结（黑红色）；髂外淋巴结（红色）；下腔静脉前淋巴结（黄色）；髂总淋巴结（浅蓝色）；左侧主动脉旁淋巴结（粉色）RuiJinHospital,SSMU17近年来由于多层CT的技术进展，明显改善了胃的CT成像质量，使其在胃部疾病检测中的应用逐渐增多。CT检查不但可显示胃的腔壁，还可显示其腔内外的形态及邻近和远处的脏器，在胃的整体解剖显示方面具有优势。RuiJinHospital,SSMU18胃内对比剂阳性对比剂0.5~1%碘水(750~1500ml)阴性对比剂饮用水、牛奶(1000~1500ml)目前一般均采用饮水作为胃的充盈剂检查前准备RuiJinHospital,SSMU19病人在检查前作空腹准备检查前15分钟饮水750~1000ml上检查床时再饮水250ml给予低张药物（肌注654-220mg）检查前准备RuiJinHospital,SSMU20扫描时的体位一般取仰卧体位疑及胃窦和幽门部病变取俯卧位根据情况选用斜位RuiJinHospital,SSMU21扫描层厚0.5~1.25mm（4、8、16层CT）螺距1.0重建层厚1.0~1.5mmMPR横断位、冠状位、矢状位MPR层厚4mm（3-6mm，根据图象噪声）技术参数RuiJinHospital,SSMU22静脉内对比剂总量120~180ml（或每公斤体重1.5ml）注射速率3~4ml/sec扫描启动时间：动脉期30sec门脉期60sec平衡期120sec技术参数RuiJinHospital,SSMU23正常胃壁厚度5mm注射对比剂后有明显强化可表现为单层、部分二层或三层结构RuiJinHospital,SSMU24目前，胃的多层CT检查仍主要用于胃癌和其他胃肿瘤性病变的治疗前综合评估、分期及术后随访等。由于CT技术的不断进步，图像质量的改善，使得CT在其他胃疾患的诊断和评估中的应用也在不断地扩展。RuiJinHospital,SSMU25胃癌30%位于胃窦30%位于胃体30%位于胃底、贲门10%为弥漫浸润性RuiJinHospital,SSMU26CT轴位、矢状面重建图像胃窦癌RuiJinHospital,SSMU27CT多平面重建图像胃体癌，显示胃左动脉及脾动脉RuiJinHospital,SSMU胃左动脉包绕肿块，远端进入肿块贲门胃体癌RuiJinHospital,SSMU29CT冠状面及斜轴位重建图像胃窦及幽门部胃癌RuiJinHospital,SSMU30早期胃癌隆起型浅表型浅表隆起、浅表平坦、浅表凹陷凹陷型混合型RuiJinHospital,SSMU31CT矢状面重建图像早期胃癌I型CT冠状面重建图像早期胃癌IIa型RuiJinHospital,SSMU32CT冠状面重建图像早期胃IIb型CT冠状面重建图像早期胃III型RuiJinHospital,SSMU33进展型胃癌的CT检出率Horietal.95%Baertetal92%Hundtetal97.5%隆起型早期胃癌检出率93%凹陷型早期胃癌检出率18%浅表型早期胃癌的CT检出有较大限度横断面加上多平面重建图像的综合判断可明显提高病变的检出率和分期的准确性RuiJinHospital,SSMU34T2T3T4RuiJinHospital,SSMU•图6腹部CT图像显示以下淋巴结：胃左淋巴结(粉色）；胃大弯淋巴结（蓝色）；左侧膈下淋巴结（绿色）。RuiJinHospital,SSMU•胃癌的淋巴结转移如下图胃大弯胃大弯，图6，8胃大网膜，图13胃十二指肠，图9胃网膜，图9，10幽门部，图15胰十二指肠，图13图8腹部CT图像显示胃大弯淋巴结（蓝色）；胃右淋巴结（红色）后右结肠淋巴结（黄色）RuiJinHospital,SSMU•图13腹部CT图像显示：腹腔干淋巴结（黄色）；脾淋巴结（绿色）；大网膜淋巴结（浅蓝色）；胰十二指肠前组淋巴结（粉色）；胰十二指肠后组淋巴结（蓝色）；胰下淋巴结（红色）RuiJinHospital,SSMU•图9腹部CT图像显示胃十二指肠淋巴结（粉色）；结肠周围淋巴结（粉色）肠系膜上淋巴结（浅蓝色）；主动脉－下腔静脉间隙淋巴结（黄色）；右侧胃网膜淋巴结（红色）RuiJinHospital,SSMU•图10腹部CT图像显示右侧胃网膜淋巴结（浅蓝色）；门静脉旁淋巴结（绿色）；肠系膜上淋巴结(黄色)；胰下淋巴结（红色）。RuiJinHospital,SSMU•图15腹部CT显示主动脉旁淋巴结：浅蓝色；右侧胃网膜淋巴结：黄色；主动脉－下腔静脉间隙淋巴结：蓝色；幽门部淋巴结：绿色；肠系膜上淋巴结：粉色。RuiJinHospital,SSMU•胃癌胰腺和脾区胰脾区，图13胰周区，图10，13脾区，13图13腹部CT图像显示：腹腔干淋巴结（黄色）；脾淋巴结（绿色）；大网膜淋巴结（浅蓝色）；胰十二指肠前组淋巴结（粉色）；胰十二指肠后组淋巴结（蓝色）；胰下淋巴结（红色）RuiJinHospital,SSMU•胃癌胃小弯区胃小弯区，图7小网膜区胃左淋巴结，图6心食管区肝总动脉区，图12肝十二指肠韧带区，图17图7腹部CT显示胃小弯淋巴结：浅蓝色肝动脉淋巴结：蓝色胃大弯淋巴结：绿色结肠周围淋巴结：粉色中结肠淋巴结：红色RuiJinHospital,SSMU•胃癌小网膜区胃左淋巴结，图6心食管区肝总动脉淋巴结，图12肝十二指肠韧带淋巴结，图17图6腹部CT图像显示以下淋巴结：胃左淋巴结(粉色）；胃大弯淋巴结（蓝色）；左侧膈下淋巴结（绿色）。RuiJinHospital,SSMU•图12腹部CT图像显示腹腔干淋巴结：绿色肝十二指肠淋巴结：蓝色肝总淋巴结:红色RuiJinHospital,SSMU•胃癌心食管区肝总动脉淋巴结，图12肝十二指肠韧带淋巴结，图17图17腹部CT图像显示主动脉旁淋巴结：黄色下腔静脉后淋巴结：绿色主动脉－下腔静脉间隙淋巴结：浅蓝色小肠旁淋巴结：红色结肠周围淋巴结：粉色左结肠淋巴结：深蓝色RuiJinHospital,SSMU46RuiJinHospital,SSMU47CT轴位图像显示双层胃壁结构RuiJinHospital,SSMU48胃淋巴瘤胃壁比较均匀的增厚，厚度1cm弥漫性浸润，通常累及的胃壁超过50%通常范围较广，但形态较软，很少有梗阻征象RuiJinHospital,SSMU49胃淋巴瘤（平扫+增强）胃壁弥漫性增厚伴后腹膜淋巴结肿大融合RuiJinHospital,SSMU50胃淋巴瘤（平扫+增强）胃壁弥漫性增厚RuiJinHospital,SSMU51CT冠状面重建图像早期胃淋巴瘤致胃窦部胃壁增厚CT矢状面重建图像进展期B细胞型胃淋巴瘤形成巨大肿块RuiJinHospital,SSMU52CT轴位图像浸润型胃淋巴瘤，伴LN转移CT冠状面重建图像增生型胃淋巴瘤，伴溃疡，肿块累及肠系膜根部RuiJinHospital,SSMU53胃间质瘤（GIST）肿瘤较小时位于壁层较大时大多向腔外生长肿瘤可有明显的强化累及淋巴结出现融合的情况少见GIST是一组独立起源于胃肠道间质干细胞（Cajal细胞）的肿瘤。几乎所有的GIST均有c-KIT表达，比CD34更具特异性。GIST占消化道恶性肿瘤的2.2%，60~70%发生在胃部，小肠20~30%。RuiJinHospital,SSMU54胃底部平滑肌瘤(平扫)阳性对比剂表现为充盈缺损胃底部平滑肌瘤(增强)肿块边缘有强化，中间有坏死RuiJinHospital,SSMU55贲门部平滑肌瘤（平扫）贲门部平滑肌瘤（增强）RuiJinHospital,SSMU56CT矢状面重建图像良性胃黏膜下GIST，伴溃疡形成CT轴位图像同一患者RuiJinHospital,SSMU57CT斜冠状面重建图像胃底部浆膜下GISTCT冠状面重建图像胃小弯GISTRuiJinHospital,SSMU58CT斜冠状面重建图像胃窦部良性GISTCT冠状面重建图像胃体部恶性GISTRuiJinHospital,SSMU59胃粘膜下肿块-GIST（平扫）胃粘膜下肿块-GIST（增强）RuiJinHospital,SSMU61胃类癌相当少见，可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤通常较小，Ⅲ型肿瘤通常在发现时较大，其内可见溃疡RuiJinHospital,SSMU62CT冠状面重建图像胃类癌（溃疡型）同时见肝脏转移RuiJinHospital,SSMU63胃转移性癌非常少见，主要见于恶性黑色素瘤、乳腺癌或肺癌的转移RuiJinHospital,SSMU64CT冠状面重建图像卵巢癌胃转移CT冠状面重建图像食管癌胃转移RuiJinHospital,SSMU65CT冠状面重建图像胆管细胞癌胃浆膜下转移RuiJinHospital,SSMU66CT斜冠状面重建图像胰腺尾部腺癌侵犯胃壁伴脾梗死CT旁矢状面重建图像食管癌侵犯