抗糖尿病药.

糖尿病：是胰岛素分泌障碍或是胰高血糖素过多所致的代谢紊乱性疾病。可分为：①Ⅰ型糖尿病（IDDM，胰岛素依赖型）。胰岛β细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏。必须用胰岛素治疗。②Ⅱ型糖尿病（NIDDM）。病因复杂，与遗传因素有关。多数经严格控制饮食或用口服降血糖药。第三十二章抗糖尿病药药物：胰岛素、口服降糖药（磺酰脲类、双胍类、α-葡萄糖苷抑制药）第一节胰岛素是一种由两条多肽链组成的酸性蛋白质。药用胰岛素多从猪、牛胰腺提取，目前可通过DNA重组技术人工合成胰岛素。【体内过程】易被肠道消化酶破坏，口服无效，必须注射给药（皮下、静脉注射）。按作用时间长短分三类：短效类：正规胰岛素、结晶锌胰岛素。中效类：无定形胰岛素锌悬液、低精蛋白锌胰岛素、珠蛋白锌胰岛素。长效类：精蛋白锌胰岛素、结晶胰岛素锌悬液。胰岛素调节糖代谢，使血糖维持正常水平，对脂肪和蛋白质代谢也有影响。1.对糖代谢的影响：使血糖去路增加、来源减少，从而降低血糖。（1）加速G.S的利用：增加葡萄糖的转运，加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原的合成和贮存而降低血糖。（2）抑制G.S的生成：抑制糖原分解和异生。【药理作用】2.对脂肪代谢的影响：增加脂肪酸转运，促进脂肪合成并抑制其分解，减少游离脂肪酸和酮体的生成。4．促进钾离子转运激活细胞膜Na+，K+-ATP酶，促进钾离子向细胞内转运，提高细胞内K+浓度，有利于纠正细胞缺钾症状。3.对蛋白质代谢的影响：增加氨基酸的转运和蛋白质的合成，抑制其分解。【临床应用】1.糖尿病：①重症糖尿病（IDDM，I型）。②II型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者，以及口服降糖药不能耐受者，最终需用胰岛素作联合治疗或替代治疗。③合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病。给药后应随时根据血糖、尿糖的变化调整用量。2．糖尿病急性并发症如糖尿病酮症酸中毒或糖尿病性昏迷。酮症酸中毒应立即给予足够的胰岛素，纠正失水、电解质紊乱等异常。对昏迷患者的治疗原则是立即静脉滴注足量短效胰岛素，以纠正高血糖、高渗状态及酸中毒，适当补钾。3.其他：与ATP及辅酶A组成能量合剂用于Ⅱ型糖尿病合并肺结核、肿瘤、肝硬化、心衰等消耗性疾病患者的辅助治疗，以增加食欲、恢复体力。【不良反应】1.低血糖反应：原因：胰岛素过量，未按时按量进餐或运动过多，多见于消瘦或病情严重者。水平：正常水平100mg%降到70~80mg%时，出现饥饿感、脉频、出汗、心悸、烦躁等先兆症状；当降到2.77mg%以下可出现共济失调、震颤、昏迷或惊厥、休克，甚至死亡。注意及早发现和摄食，或饮用糖水等。严重者应立即静脉注射50%葡萄糖。2.过敏反应胰岛素制剂有抗原性，可产生相应抗体及过敏反应。必要时用H1-R阻断剂或糖皮质激素处理。轻者出现注射部位瘙痒、肿胀、红斑，少数出现荨麻疹、血管神经性水肿，偶见过敏性休克。3.胰岛素耐受性（胰岛素抵抗）病人血中胰岛素含量正常或高于正常，但胰岛素的生物效应明显降低。分为：（1）急性型：并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态时，血中抗胰岛素物质增多引起的。（2）慢性型：指每日需要胰岛素200u以上且无并发症者。5．局部反应皮下注射时，会发生表面发红，久用皮下脂肪萎缩、硬结。4.反应性高血糖用量略超，引起调节机制的代偿反应，如生长激素、AD、胰高血糖素和糖皮质激素分泌增加而形成高血糖，也可出现糖尿至酮尿，易被误认为胰岛素用量不足而得不到正确处理。药物分类：磺酰脲类药、双胍类药、α葡萄糖苷酶抑制药、胰岛素增敏药及非磺酰脲类胰岛素促分泌药共五类。特点：口服易吸收，作用慢而弱，只适合用于轻、中度糖尿病病人，不能完全代替胰岛素。第二节┃口服降血糖药一、磺酰脲类药药物：第一代：甲苯磺丁脲D860、氯磺丙脲；第二代：格列本脲（优降糖）、格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特（达美康）。机制：与胰岛β细胞膜上磺酰脲受体结合，促钙内流。胞内游离钙浓度增加后，触发胞吐作用及胰岛素的释放。【药理作用】1.降血糖特点:（1）直接作用胰岛β细胞，刺激内源性胰岛素释放。对胰岛功能完全丧失者或切除胰腺的无效。（2）增强靶细胞对胰岛素的敏感性，减少胰高血糖素分泌。2.对水排泄影响：氯磺丙脲促抗利尿激素分泌，有抗利尿作用，用于尿崩症。甲苯磺丁脲无此作用；格列本脲有利尿作用。3.对凝血功能的影响：第二代磺酰脲类（格列齐特）使BPC数目减少，粘附力减弱，纤溶酶原活性增加。对预防或减轻糖尿病微血管并发症有一定作用。【临床应用】1.糖尿病：用于胰岛功能尚存在的II型糖尿病饮食控制无效者。2.尿崩症：氯磺丙脲【不良反应】1.常见有胃肠道反应，过敏反应、血小板减少、溶血性贫血、肝损害等，需要定期检查肝功能和血象。老年及肾功能不良的糖尿病不宜用氯磺丙脲。2.中枢反应：大剂量出现嗜睡、眩晕、共济失调、精神错乱。3.低血糖：少见，但易突发严重低血糖，引起不可逆的脑损伤，由于引起的低血糖属持久性，需要反复注射葡萄糖解救。代表药物：苯乙福明（苯乙双胍，降糖灵，）、甲福明（二甲双胍）。作用特点：对正常人几乎无作用，对糖尿病人使血糖明显降低。其降糖作用不依赖胰岛β细胞的功能。二、双胍类可能机制：①增加组织对G.S的摄取和利用。②减少肝细胞糖异生，降低G.S吸收。③增加胰岛素与其R结合。④降低血中胰高血糖素水平。临床应用：轻、中度糖尿病。主要对单用饮食控制无效，尤其是肥胖病例。常与磺酰脲类或胰岛素合用。若单用磺酰脲类无效者加用本药。【不良反应】较磺酰脲类多见。1.一般反应：厌食、口苦、口腔金属味、胃肠刺激，减量或停药后消失。2.低血糖症：初期用药可出现，因此宜从小剂量开始逐渐加大剂量。3.乳酸血症及酮症：发现酮尿立即检查血糖，以区别是病情加重还是双胍类的毒性。【禁忌症】慢性心、肝、肾疾病患者及孕妇禁用。由于本类药物毒性大，现已少用。