膝关节镜手术的准备、体位和317

膝关节镜手术的准备、体位和常用入路膝关节镜设备•显像系统•光学系统（直视镜及影像镜）视角：0度、30度、70度直径：1.9mm、2.7mm、4.0mm•光源系统•电视摄像系统•冲洗系统•辅助器械膝关节镜设备3灌流管摄像头耦合器导光束手术器械套管直视关节镜关节镜常用器械•探钩：seeandfeel,measure.3-4mm•篮钳：•剪刀•抓持钳：游离体•刀具•髓核钳•咬骨钳•克氏针、18号针头等等关节镜常用器械关节镜下刨削系统：•正转、反转、摆动运转模式•刨刀类型直型弯型磨头关节镜下射频气化系统关节镜的消毒•光纤和电缆不能用蒸汽消毒，环氧乙脘或低温气体消毒（STERIS低温快速灭菌器）•戊二醛activatedglutaraldehyde(Cidex),20-30分钟，可杀死非芽孢微生物•其他器械用蒸汽消毒灌注系统•6或6.2mm的套管、输血器•泵•1-1.5m以上的压力•止血带•冲洗液1.500ml林格氏液或生理盐水2.3000ml生理盐水3.甘露醇麻醉和体位•麻醉：•局麻：0.5%利多卡因20ml+1%罗哌卡因10ml：关节腔和入路•半月板，取内固定等相对简单手术•缺点：视野，间隙，疼痛•腰麻+连续硬膜外麻醉：应用最多•全麻•止血带：驱血后使用充气止血带；血管瘤等患者可不驱血，以免影响观察。•病人：仰卧位。可使用或不使用大腿固定架。（使用大腿固定架时，应将大腿周围用海绵垫保护。膝关节伸直位，或将手术床下端架腿板折下，使膝关节屈曲90°，小腿垂于手术床远端。）消毒铺单由大腿止血带或固定架到踝部进行皮肤灭菌铺单，袜套，只暴露出膝部为防止灌注盐水浸湿腿部无菌巾，可在无菌巾上黏一层塑料膜或手术用胶膜为防止污染，应在手术者腰以下围以防水无菌单连接好管线，并固定好，避免因滑动而造成污染灌注用盐水瓶挂于输液架上划线为便于确定关节膨胀后各关节入路的位置，在未灌注以前用记号笔在皮肤上画出髌骨和髌韧带内、外侧关节间隙及股骨内、外髁的后缘、胫、腓侧副韧带等位置•录像？•（4）髌骨上外侧入路：入路位于髌骨外上角的上方2.5cm，股四头肌韧带外侧缘处。此入路可较好地看到髌股关节面在伸屈膝关节时的运动状态及其对合情况，也可经髌上入路行滑膜切除。•（1）前外侧入路：为常用的入路。入路位置在外侧胫骨平台上方1cm，髌韧带外侧缘向外1cm处。除后“十”字韧带、外侧半月板前角、内侧半月板后角及后关节囊的观察有困难外，几乎膝关节其他结构均可看到。由于入路很靠近外侧半月板的前角，若切口位置过低，可能会损伤半月板前角。切口位置过高，则由于股骨髁的阻挡，关节镜不能伸入到股骨髁与胫骨平台之间隙内，而不能观察到膝关节后侧的组织。•（2）前内侧入路：入路位置位于内侧胫骨平台上方1cm、髌韧带内缘内侧1cm处。关节镜的观察范围与前外侧入路相似，但此入路便于观察内侧半月板的后角及外侧半月板的前角。•。•（3）后内侧入路：入路位于股骨内髁后缘与胫骨平台后内缘，半膜半腱肌前方三角区内（图3.18.2.7-11）。屈膝90°，即可明显触及股、胫骨后内侧缘形成的三角区。在关节囊未膨起前应在胫骨平台上1cm，相当于股骨髁后缘处皮肤上做一标记。当关节囊充分膨胀，屈膝90°时，则关节囊后内侧间隙局部隆起，用套管针在股骨髁后缘稍前下方平行股骨髁关节面穿透关节囊，拔除针芯后有液体从套管内流出，即表明套管位于关节腔内。置入70°关节镜可看到内侧半月板后角及后“十”字韧带。如经中央入路置入关节镜，则可经膝后内侧入路置入器械，取出游离体等•（5）膝后外侧入路：经此入路可见外侧半月板后侧边缘、腘肌腱、前“十”字韧带外侧面等。手术方法为膝关节内旋，屈曲90°，在膝外侧关节间隙处，于腓骨头近端、髂胫束的后缘与股二头肌的前缘之间做一小切口（图3.18.2.7-12）。关节囊充盈膨胀后，用套筒针向后关节囊方向穿刺，进针方向应平行于股骨髁关节面。无阻力后拔除针芯，若有液体流出即表明已进入后关节囊。穿刺时应注意勿损伤股骨关节面及腘后的神经血管束。•（7）中央入路：又名经髌韧带入路。手术方法为屈膝90°，在髌韧带中线，髌骨下极以下1cm处做小切口，用不加套筒的穿刺针穿透髌韧带，上下移动穿刺针劈开髌韧带，扩大髌韧带孔隙，用钝头套管针插入之，屈膝45°，将套管针穿入关节腔内，进点应在脂肪垫的上方，若刺入脂肪垫则妨碍视野（图3.18.2.7-14）。膝关节镜的适应症•半月板•游离体•滑膜炎、滑膜嵌入•软骨损伤•十字韧带重建•髌骨软化•骨折、关节僵硬、骨关节炎膝关节镜的合并症•关节内结构的损伤：半月板和脂肪垫（入路）、十字韧带（清理和切除时）、软骨•关节外结构的损伤：1，血管（穿刺和划破、过度切除滑膜），切除半月板止点附近时,缝合时腘动静脉，膝动脉，隐静脉损伤2，神经损伤：直接穿刺、液体外流、止血带隐神经（30）和6例腓总神经损伤3034例半月板修整3，周围韧带及肌腱•关节积血：滑膜切除和(4.6%)外侧松解1%•血栓形成:60分钟、大于50岁、有深部静脉血栓史0.13%~0.17%,肺静脉拴塞的没有膝关节镜的合并症•筋膜筋室综合症•感染：0.2%用抗菌素有必要术后用激素可增加感染机会•AID：有可能，用防水服、双手套、护目镜和脸罩、防水靴•滑膜疝：少•器械断裂：0.03%~0.05%关闭出水口，保持姿势，应用X线吸引和磁铁固定取出膝关节的探查•Suprapatellarrecess滑膜病变、游离体•Plicasynovialissuprapatellaris髌上囊和髌上滑膜腔的分界，再靠外侧开口，也有完全封闭的。•Suprapatellarbura•Plicasynovialismediopatellaris•Patella:odd,medial,centralridge,lateralfacet•Patellagroove•Mediallateralpouch•Mediallateralfemoralcondyle•Mediallateraltibialplateau•Meniscus,cruciateligament•后关节腔