社区获得性肺炎(CAP)病原学及致病菌耐药性变迁

社区获得性肺炎（CAP）病原学及致病菌耐药性变迁目录社区获得性肺炎病原构成特点呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位CAP病原学变化概述•病原学变化的结果•病原菌菌谱改变•病原体致病性改变•对抗菌药物的敏感性改变•病原学变化的原因•社会人口老龄化•慢性病及肿瘤发病率增加•广谱抗生素使用•机体免疫系统功能受抑制•检测手段改进肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一据1966-1995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65%10个国家26篇研究5961例住院CAP中肺炎链球菌占28%近30年间北美l5篇研究显示住院CAP中肺炎链球菌占20%~60%门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%~22%ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右“病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见中国2005年CAP病原流调，肺炎链球菌为10.3%，是我国成人CAP的主要病原菌何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113多个国家和地区CAP的病因学调查结果国家/年度,样本量肺炎链球菌(％)流感嗜血杆菌(%)肺炎支原体(%)肺炎衣原体(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=34536.23.48.78.7西班牙/1999,n=22823.92.31.313.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中国台湾/2005,n=16823.84.814.37.1中国大陆/2006,n=61010.39.220.76.6张劲农主编，循证呼吸病治疗学.武汉大学出版社.2007.肺炎链球菌是社区获得性感染中最重要的病原体国内CAP流行病学9.2%10.2%6.6%10.3%20.7%0%10%20%30%40%肺炎支原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体混合感染肺炎链球菌仍为国内CAP主要致病菌之一N=126N=63N=56N=40N=62刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高非典型病原体在CAP中呈上升趋势各国CAP中非典型病原体所占比例01020301992199519982000200120022005200620072008香港8.9%中非12%美国5-20%芬兰22%韩国20.9%西班牙18.1%中国27.3%亚洲7国30.8%非典型病原体在CAP中已具有重要地位文献来源肺炎支原体肺炎衣原体香港（1992）3.3%5.6%英文文献荟萃（1995）合计12%欧洲、北美（1998.2001.2005）2%～16.4%3%～10.5%韩国(2002)8.6%12.3%中国（2006）20.7%6.6%亚洲7国家(2008)17.1%13.7%7.刘又宁等.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8.8.ReimerLG,etal.ClinInfectDis,1998,26(3):7422748.9.JokinenC,etal.ClinInfectDis,2001,32(8):114121154.10.GutierrezF,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2005,24(6):3772383.11.ChanCH,etal.Chest,1992,101(2):442-446.12.LeeSJ,etal.JpnJInfectDis,2002,55(5):157-159.国内流调：非典型病原体占重要地位9.2%10.2%6.6%10.3%20.7%0%10%20%30%40%肺炎支原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体混合感染N=126N=63N=56N=40N=62刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.阳性率(%)一项自2003年-2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎支原体和肺炎衣原体所占比例已达27.3%非典型病原体的患者群——2007年IDSA/ATSCAP指南非典型病原体肺炎严重程度患者类型肺炎支原体、肺炎衣原体轻、中度肺炎门诊患者住院非ICU患者军团菌重症肺炎住院ICU患者混合感染不可忽视混合感染率细菌学诊断方法检测：混合感染占4%细菌学诊断方法和血清学方法：15%～38%，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多CAP混合感染率地区差异英国为28%，约有47%肺炎链球菌感染患者也存在多重感染我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多混合感染情况——国内流调数据20.6520.9846.8911.48单细菌感染未检出混合感染单非典型病原体感染细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%刘又宁等.中华结核和呼吸杂志.2006;29(l):3-8.共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例,故CAP致病原谱分析在610例样本中计算混合感染对CAP预后的影响10036021.98.410.50102030405060708090100充分治疗比例住院天数肺炎链球菌肺炎衣原体肺链和肺炎衣原体混合感染得到充分治疗患者比例（%）50403020100住院天数（天）KauppinenMT,etal.Thorax.1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=9未检测病原体的患者为何种感染呢？约30%～60%的CAP患者测不到病原体国内2006年流调显示有46.9%的患者没有检出致病原Q：这部分患者是何种病原体所致的感染呢肺炎链球菌是未检测病原中的主要致病原检出率%17355030221317.50102030405060肺炎链球菌肺炎支原体肺炎衣原体未检测出的病原体常规检测常规检测+经胸壁穿刺抽吸物检测一项研究，109例CAP患者，常规检测肺炎链球菌为第二位病原；应用经胸壁穿刺抽吸物继续检测未检出患者病原，结果病原体比例改变，肺炎链球菌为第一位致病原我国CAP致病原构成特点小结肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌非典型病原体尤其是肺炎支原体已上升为我国CAP的主要病原体混合感染常见，以细菌合并非典型病原体感染为多目录社区获得性肺炎病原构成特点呼吸道感染病原耐药性变迁及给治疗带来的影响抗菌药物在呼吸道感染流行病学变迁中的地位肺炎链球菌对青霉素耐药不断上升地区年度耐药率美国1992\200120.7%(3.9倍于1992年）日本199730.9%PNSP，包括中介199840.6%英国2002-20039.8%韩国200454.8%越南200471.4%香港200443.2%台湾200438.6%北京199814.3%PNSSP北京、广州、沈阳、成都200015.3%北京、广州、上海、西安2000-200114%-60%(儿童）北京、杭州、沈阳、上海、武汉2002-200327.1%-66.2%中国9家教学医院2005-200623%（PISP)、24.5%(PRSP)美国33.3%墨西哥16.3%德国2.5%西班牙35%加拿大8.6%中国124.5%法国38.7%芬兰11%瑞士3%王辉中华检验医学杂志2007年第30卷第11期PihlajamäkiM.JAntimicrobChemother.2002May;49(5):785-92.NilssonPetal.ScandJInfectDis.2006;38(10):838-44SrifeungfungSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2005May;36(3):658-62PROTEKTstudyHMR3647A/v001-2000/2001.songAAC2004日本30.9%全球肺炎链球菌的耐药情况我国PNSP检出率逐年增多13.80%46.6%49.5%0%10%20%30%40%50%60%1999-2000年2002-2003年2005-2006年张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168王辉等.中国抗感染化疗杂志.2001;1(3)王辉等.中国抗感染化疗杂志.2004;27(3):155-160PNSP检出率(%)β-内酰胺类易发生交叉耐药抗菌药物PSSP(N=213)R%MIC范围PISP(N=96)R%MIC范围PRSP(N=102)R%MIC范围青霉素00.008-0.06400.125-11002-4阿莫西林/克拉维酸00.008-400.008-46.90.032-8头孢克洛14.60.12-51281.40.25-51288.20.5-512头孢丙烯1.40.032-3277.30.064-32880.064-64头孢曲松00.032-15.20.032-1623.50.032-32阿奇霉素86.30.03-51291.80.03-512990.25-512左氧氟沙星00.004-162.10.5-1600.016-2莫西沙星00.004-200.064–200.032-1耐药交叉耐药PNSP导致肺炎病死率明显升高19.4%20.1%18.5%15.7%15.7%15.6%0%10%20%30%病死率(%)PSSPPNSPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/2275Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-798PNSP肺炎组病死率为19.4%，PSSP肺炎组病死率为15.7%一项旨在评估青霉素耐药肺炎链球菌所致肺炎菌血症死亡率的回顾性，对照分析研究，研究数据来自Medline截至2005年前公开发表于各种语言杂志的文献，指南等。总计10项大型研究涉及3430例患者(大多数均为住院患者)。PNSP延长患者住院天数102871595100102030405060708090100β内酰胺类磺胺类大环内酯类PSSPPNSP住院天数(天)研究表明：不同的抗菌药物治疗6个月，PNSP明显延长患者住院时间，增加患者负担RuheJ.etal.CID2003;36:1132–8.P=0.001P=0.199P=0.290一项自1996年1月-2001年10月开展的回顾性对照研究，目的在于评价不同抗菌药物治疗肺炎链球菌所致感染的临床差异，入选患者为303例因肺炎链球菌所致菌血症住院的儿童及成年患者。此结果为分析各抗菌药物组治疗PNSP或PSSP所致感染患者的住院天数研究分析表明青霉素耐药对临床预后有一定影响PNSP病死率比PSSP病死率高出30%PRSP病死率较PISP更高•可帮助医生评估患者风险并改进治疗方案Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-798重视PNSP的流行病学的意义各国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率地区年度耐药率全球11998-200024.6%美国21992\200127.9%(4.7倍于1992年）挪威319972.7%荷兰、瑞典、丹麦3\4.1-5.2%比利时、意大利、西班牙41999-2000均35％全国9个地区13家医院51998-199942.5%2000-200373.3%北京、杭州、沈阳、上海和武汉62002-2003＞75%(阿奇霉素）北京、沈阳等7个城市12所医院72003-200475.4%(阿奇霉素）1.TheAlexanderProjectGroup.JAntimicrobChemother.2003,52(2):229-246.2.MeraRM,etal.DiagnMicrobiolInfectDis,2005,51(3):95-200.3.LittauerP,etal.JClinMicrobiol,2005,43(5):2125-2132.4.Fe