危重病人的营养支持

危重病人的营养支持代谢特点高代谢由于创伤、感染、出血、缺氧等应激反应，致机体处于一种高代谢状态（高代谢是指BEE在正常值的110％以上），增加对蛋白质、脂肪、水等营养素的需求。高血糖现象血糖升高是应激后的主要表现之一，伤后数小时内发生，可持续数日。主要与机体肾上腺素、糖皮质激素增加有关。负氮平衡在创伤、感染情况下，机体呈现负氮平衡状态，一方面组织蛋白质尤其是骨骼肌蛋白质分解增加，另一方面蛋白质由外周组织向重要内脏转移，出现蛋白质重新分布现象，主要供给肝脏合成急性期蛋白、糖异生等。氨基酸比例改变血浆氨基酸水平显著降低，其中赖氨酸降低，可能是蛋白质合成的一个限制性氨基酸。支链氨基酸（BCAA）降低，主要是创伤/感染后BCAA在肌肉组织中分解加速，在为肌肉提供能量的同时，其分解的氨基大量用于Gln的合成。苯丙氨酸/酪氨酸（Phe/Tyr）比值增加,Phe在肝脏中转化成Tyr，在应激状态下，肝Phe羟化酶活性降低，导致Tyr合成减少，可作为分解代谢的指标。但3－甲基组氨酸（3－MHis）作为衡量肌肉蛋白质分解率的指标更准确。因其是肌肉蛋白分解产物，在尿中排泄，不能被再利用。谷氨酰胺（Gln）降低（24小时后）。脂肪分解机体的脂质主要分为组织脂质和贮存脂质两大部分，组织脂质主要是类脂质，包括胆固醇、磷脂，是组织细胞的组成成分，在饥饿等条件下不减少，不能成为能源。贮存脂质主要是中性脂肪，是能量的主要来源之一。应激状态下，机体糖原数小时耗尽，脂肪被动员功能，通常，约30％的热量由脂肪提供，在创伤、感染下，即使供给足量的糖，仍有25％的二氧化碳来自脂肪的氧化。营养需求能量（非蛋白热能30－35kcal/kg·d）能量需要=BEE×活动系数×体温系数×应激系数BEE多采用Harris-Benedict公式：男性BEE＝66.4730＋13.751W＋5.0033H－6.7550A女性BEE＝655.0955＋9.463W＋1.8496H－4.6756A活动系数卧床1.2；轻度活动1.3；中度活动1.5；恢复期1.75以上；体温系数38℃取1.1；39℃取1.2；40℃取1.3；应激系数无并发症1.0；术后1.1；肿瘤1.1；脓毒血症1.3；腹膜炎1.4；理论计算要高于实际需要量10－15％（代谢车）对于应激期患者一般从20－25kcal/d开始给予，为“允许的摄入不足”（permissiveunderfeeding）,这是因为在热量供给量（30－35kcal/kg）时，常常出现显著的高葡萄糖血症，这跟系统性炎症反应中的中央型和周围型胰岛素拮抗有关。一方面糖异生增加，胰岛素拮抗导致抑制肝产生葡萄糖的能力下降，而肾上腺素、皮质激素、胰高血糖素、生长激素等增加糖异生；另一方面作为葡萄糖摄取代谢能源的主要场所——肌肉，由于周围胰岛素抵抗导致对葡萄糖摄取能力减低；蛋白质非蛋白热能：氮＝100～150kcal︰1g大量研究表明，企图增加体内蛋白质含量是极其困难的。Streat等研究表明，对脓毒血症患者每日给予2716kcal和141g氨基酸，结果10天后患者平均体重下降6.2kg，尽管脂肪增加了2.2kg。但机体蛋白质丧失1.5kg。表明在分解代谢期强化营养支持并不能阻止机体蛋白质的大量丧失。营养支持的目的是补充机体蛋白质，减缓机体蛋白的丧失。碳水化物和脂肪二者主要供给能量，糖脂比最好在6：4，也有建议2：1或1：1，因人而异。营养支持方法当你决定给予NS，主要看胃肠功能和支持时间。肠内营养（EN）与肠外营养（PN）适应症肠外营养胃肠道梗阻重症急性胰腺炎胃肠道吸收障碍严重的分解代谢状态肠内营养营养支持途径口服法胃内管饲法（胃管、十二指肠管）一次投给间歇重力滴注连续滴注肠内管饲法原则上适应于一切具备肠内营养指征的病人，但在临床上主要用于胃内喂养有误吸危险及胃排空不佳者，胃肠耐受性的监测注意患者胃肠情况监测胃残留量EN并发症机械性并发症误吸和吸入性肺炎是肠内营养常见且严重的并发症，文献报告吸入性肺炎发生率为2％－95％（误吸诊断标准不一致）。误吸一旦发生，死亡率很高。病人吸入营养液后，其反应取决于吸入的营养液性质和量。大量误吸：数分钟内发生急性肺水肿，6－8h后胸片可见肺下叶呈绒毛状浸润中量误吸：24h后才可能有临床表现，呼吸道损害进行性加重，少量误吸：不易发现，有时可表现发热、肺不张及支气管炎。误吸诊断1、突发肺水肿，经喂养管抽吸，测胃残留量较多或之前病人有恶心、呕吐发生。2、行肠内营养时，病人突然发热，胸片提示肺内有不明原因的浸润病灶。3、向营养液加入美蓝或向舌表面滴少量美蓝，观察病人痰中有无美蓝存在。膳食固化体外试验发现含有酪蛋白的膳食在PH5时均可发生固化。可引起消化道梗阻，可加胃蛋白酶和胰蛋白酶使之液化，可加用抑酸药。喂养管堵塞膳食残渣、粉碎不全的药片、药物和膳食不相容造成混合液凝固（酸性药片和含整蛋白膳食）。喂养管周围瘘或感染、脱出等胃肠道并发症恶心、呕吐腹泻（倾倒综合征）、腹胀、便秘肠粘膜萎缩、坏死代谢性并发症高糖血症：高热卡糖、糖尿病、高代谢、皮质激素治疗期间高渗性高糖血症非酮症昏迷低糖血症高碳酸血症电解质紊乱再进食综合症等肠外营养静脉炎气胸、血胸、皮下血气肿等高血糖肝胆系统异常肠屏障受损等呼吸衰竭病人营养目的减轻呼吸负荷，减少蛋白组织分解。营养原则低糖糖脂比可达1：1高蛋白1.2－1.5g/kg.d高维生素维生素A1500ug维生素C100mg矿物质钙1000mg、铁、铜、硒高脂肪静脉滴注脂肪乳也可以对肺部气体交换产生一定影响，正常人静脉应用脂肪乳后，在静息状态和较大运动量的情况下，常伴有肺弥散容量的下降。这种效应可能影响机体的氧合作用并加重病情，故在使用中许注意静脉滴注的速度。静脉滴注脂肪乳加重低氧血症的机制，可能与肺前列腺素调节水平有关。但总体来说，脂肪乳静脉输注对气体交换的影响相当轻微，一般无明显临床意义，如果以缓慢的速度注入（4－8小时）则可消除这种影响。口服或经胃肠道应用脂肪溶剂对气体交换无影响。心力衰竭营养原则低能量、低脂、低胆固醇、限盐饮食缓慢输注肾脏衰竭营养原则低蛋白高热能饮食限钠、钾、磷，补钙、铁高维生素能量：每日在35kcal/kg以上，氮热比应达到1g:(300-450)kcal。热能来源为脂肪和糖，供热比为1：1低蛋白加必需氨基酸疗法该方法是在低蛋白饮食（15－30g/d）及充足能量35－45kcal/(kg.d)的基础上，加用EAA制剂。优点1、EAA产生的尿素氮可再利用合成NEAA。2、高生物价的低蛋白膳食虽有助于减轻肾小球的滤过负担，但无法阻止EAA不足引起的蛋白质的分解，不能纠正负氮平衡。ɑ－酮酸疗法透析病人病人能量需求高，若合并创伤、感染时，病人处于分解代谢亢进状态，能量供给应达到45kcal/kg或更多。能量主要来自碳水化物（60－65％）和脂肪（35－40％）蛋白质透析前限制，透析后蛋白质需要量大大增加，以每日摄入1.2g/kg为宜。钠、钾、钙、磷铁：血透病人应常规补铁，口服多选FeSO4.水溶性维生素易缺乏。胃肠衰竭代谢特点胃肠功能障碍是胃肠衰竭的早期表现，腹胀、肠鸣音减弱或消失、呕吐咖啡样物和便血是胃肠功能障碍的三大症状之一。主要是营养支持途径的选择。