神经科常用药物的合理使用(张其梅)

神经科常用药物的合理使用三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院张其梅神经科用药分类缺血性卒中用药的正确使用（动脉抗板、静脉抗凝、调脂）脱水药的合理使用（甘露醇、甘油、速尿、白蛋白）抗癫痫药的合理选择抗震颤麻痹药的使用抗抑郁、焦虑药的合理使用抗痴呆药的应用激素在神经科疾病的应用缺血性卒中用药（2010年中国指南）阿司匹林环氧化酶抑制剂，阻断TXA2的形成，阻止血小板聚集粥样硬化血栓形成：动脉到动脉栓塞、粥样硬化血栓性穿支闭塞、低灌注栓子清除下降急性期150－300mg/d，二级预防50－150mg/d阿司匹林耐受，可换用氯吡格雷不良反应：出血倾向、消化道溃疡、过敏，高尿酸血症或哮喘时慎用氯吡格雷选择性的抑制ADP介导的血小板聚集75mg/d，优于阿司匹林，尤其对高风险患者不推荐常规联用，增加出血风险急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术，推荐联用2010最新Meta分析表明，波立维降低缺血性事件相对危险高达22%，显著优于阿司匹林(13%）ESSEN卒中风险评分量表危险因素或疾病分数＜65岁65－75岁＞75岁高血压糖尿病既往心肌梗死其它心脏病（除外心梗或房颤）外周动脉疾病吸烟既往TIA或缺血性卒中史最高分01211111119ESSEN评分的应用氯吡格雷75mg/d阿司匹林50-325mg/d极高危高危，卒中风险≥4%中危，卒中风险＜4%华法林竞争性VitK拮抗剂，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，达到抗凝效应大多数急性脑缺血性脑卒中，不推荐无选择地早期抗凝二级预防：心源性栓塞首选。不能或不愿接受华法林治疗患者，推荐抗板治疗，氯吡格雷联用阿司匹林优于单用阿司匹林目标剂量：维持INR2.0－3.0不良反应：出血，尤其是症状性颅出血Meta分析显示：急性期抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率、肺栓塞、深静脉血栓形成发生率，但被症状颅内出血增加所抵消，急性期抗凝治疗不能降低随访期末病死率、残疾率低分子肝素为普通肝素的分馏产物，主要抑制Xa活性而对IIa影响相对较小，因此监测部分凝血活酶时间（APTT）意义不大平均分子量4000－5000道尔顿，不同低分子肝素其抗Xa与抗IIa比例不同动脉夹层发生缺血性脑卒中或TIA急性期，首先静脉肝素或低分子肝素，随后改口服华林低分子肝素钙4100（0.4ml）0.1ml/Kg，皮下注射，q12h他汀类药物所有降脂药物中，只有他汀可以预防全身动脉粥样硬化性病变进展，降低脑卒中复发风险作用机制：①降低低密度脂蛋白－使循环胆固醇降低－粥样斑缩小，狭窄缓解；②减少斑块内炎症反应－使斑块内成分重塑，改变斑块的生物学特点他汀治疗期间，定期监测肌痛等临床症状及肝酶、肌酶，肝酶＞3倍正常上限，肌酶＞5倍上限时停药观察他汀治疗患者出血性脑卒中有所增加，但致死性出血性脑卒中没有明显增加但对于有脑出血病史或脑出血高风险人群，应权衡风险和获益，建议谨慎使用胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA者：LDL－C降至2.6mmol/L以下，或下降幅度达30%－40%伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中或TIA者：若LDL－C＞2.1mmol/L，应降至2.1mmol/L以下，或下降幅度大于40%伴颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中或TIA者：推荐尽早启动强化他汀治疗，LDL－C＜2.1mmol/L以下，或下降幅度大于40%目标脱水药物的合理使用目的、原则、机制病因治疗是改善颅内压增高最根本的措施采取对症治疗迅速而有效地降低颅内压甚为重要降颅压治疗同时要保证足够的脑灌注压（正常情况下50~100mmHg，颅高压状态下需保证70~120mmHg）改变血浆渗透压，血管内和脑组织内形成渗透压梯度，水分从脑组织移到血管内利尿甘露醇起效时间快，约20～40分钟作用达高峰时间早，约1～2小时作用持续时间约6小时不良反应：肾损害、静脉血管损害、局部组织坏死、心衰、肺水肿、体液失衡过敏反应：甘露醇本身并无抗原性，但可与体内蛋白结合而成为抗原性物质，从而使人体产生抗体，抗原抗体结合后致过敏反应颅内压高时：20%甘露醇125ml（25g），静脉点滴（15-60分钟内），每4-8小时一次脑疝早期或脑疝时：20%甘露醇250-500ml，静脉快速点滴或加压推注，用药间隔时间可缩短到2小时动物实验与临床应用均证明：用20%甘露醇250ml和125ml的作用一样，但后者的副作用更小甘油优点：能参与机体代谢，很少有电解质紊乱和反跳现象，作用持久副作用：可发生溶血两种剂型：静脉制剂－－甘油果糖口服制剂－－甘油盐水甘油果糖10%甘油＋5％果糖＋0.9％氯化钠作用持久（6-12小时），对肾功能和水电解质平衡影响小，溶血副作用少低剂量间断给药优于大剂量一次给药每次静脉滴注250～500ml间隔12～24h一次滴注时间1～1.5h慎用：严重循环系统功能障碍、尿崩症、糖尿病甘油盐水起效时间（30～60min），口服方便，适用于慢性颅内压增高的患者对肾功能、电解质平衡影响小，适用于颅内压高合并肾衰的患者一般用量：每次0.5～1mg/kg每3～4h口服一次人血白蛋白白蛋白10g静脉滴注每8-12h一次滴速不超过2ml/min配合利尿剂使用效果更佳速尿主要作用于肾脏髓袢，抑制Na+和Cl-重吸收，利尿作用迅速伴有心、肺、肾功能障碍患者的首选药与甘露醇有协同作用。副作用：水电解质失衡半衰期：30～70min一般用法：静推10～20mg/次间隔时间6～12h，最短1～1.5h脱水药物选择一般心、肾功能正常者首选甘露醇心功能不全者首选速尿，因为渗透性利尿药（甘露醇、甘油果糖）和白蛋白（提高）均可明显地增加血容量，使心脏负荷加重肾功能不全者首选速尿、或白蛋白加速尿，因为速尿除了强有力的利尿作用外，还可扩张肾血管，改善肾血流；白蛋白除了提高血浆胶体渗透压，加强利尿外，对肾功能没有不良影响联合用药方案甘露醇125～250mlQ6~12h甘油果糖250mlQ12h交替使用甘露醇125～250mlQ6~12h白蛋白10g+速尿20mgQ12h甘露醇125～250mlQ6~12h速尿20mgQ12h交替使用交替使用速尿20mgQ6~12h甘油果糖250mlQ12h交替使用抗癫痫药物的合理选择药物治疗癫痫的目标控制癫痫发作－目前没有一种AEDs可以完全控制发作。尽量避免药物不良反应－目前所有的AEDs均有不同程度的不良反应。达到平衡，改善生活质量。AEDs的选择原则根据发作类型选药根据癫痫综合征选药根据副作用选药（皮肤反应、骨髓抑制、肝肾损害、认知损害、体重、卵巢、胎儿等）发作类型一线二线可以考虑的药物部分性发作CBZ、OXC、LTGTPMPHT、PB特发性GTCSVPATPM、LEVLTG、PHT失神发作VPA、LTGTPM失张力发作VPA、LTGTPM、LEV肌阵挛发作VPALEV、CZPLTGWest综合征ACTHTPM、LTGLGSVPA、TPM、LTGLEV、CZPCBZ、OXCJMEVPA、LTGTPMCBZ－卡马西平OXC－奥卡西平VPA－丙戊酸钠LTG－拉莫三嗪TPM－托吡酯LEV－左乙西坦PHT－苯妥英钠PB－苯巴比妥CZP－氯硝西泮ACTH－促肾上腺皮质激素部分性发作包括部分性发作继发GTCS定义：无促因（unprovoked）的单一的1次发作、24小之内的多次发作、单次的癫痫连续状态均属于单次发作范畴是否为真正的单次发作：必须详细的询问病史，除强直阵挛发作之外是否还有别的发作形式评估再次发作可能性：预示再次发作的因素（EEG异常、潜在的病因、睡眠中发作、家族史、部分性发作）首次发作癫痫的治疗首次发作治疗三原则无病因,脑电图正常,可暂不用AEDs有可能的病因或脑电图有癫痫样发放,应给予AEDs症状性癫痫,应给予AEDs,同时病因治疗。抗癫痫药物的减停药及换药原则当确认一种AED无效，需要换另一种AED时，宜递减旧药，递增新药。一般根据药物半衰期及达稳态血浓度时间（一般为药物半衰期的5-7倍)来确定新旧药重叠应用的时间。一般2-4年无发作方可考虑减停AED，但要参考患者的个体化因素如是否合并脑损害，癫痫的病程、发作类型、频率、EEG及病人的工作性质等。需一种以上AEDs控制发作的病人难于控制的发作有CNS病史的人EEG有异常（停药时）以缓慢逐渐减量为宜：一般需3-6个月或更长复发危险↑抗癫痫药半衰期药物半衰期苯巴比妥75~120h苯妥英钠7~42h（平均20h，与浓度相关）扑痫酮5~8h（代谢物：苯巴比妥75~120h）乙琥胺30~60h卡马西平5~26h（个体间差异大）丙戊酸4~12h氯硝西泮20~80h氯巴占10~50h，（代谢物：N-去甲基氯巴占50h)氨已烯酸4~7h拉莫三嗪30h，与肝酶诱导剂合用15h，与丙戊酸合用60h托吡酯18~23h左乙拉西坦6~8h非氨酯20h(13~30h，与肝酶诱导剂合用时下降）加巴喷丁5~9h奥卡西平8~10h（代谢产物：单羟衍化物MHD）噻加宾3.8~4.9h5×半衰期稳态血浓度5×平均发作间隔判断是否有效卡马西平100mg，200mg（得理多），市场上没有缓控释剂型，无胃肠道外给药剂型。起始剂量：100mg/次，2次/日，每周增加100－200mg，维持剂量：400mg－1200mg/日，1次/8－12小时。有效血药浓度：4－12ug/ml，监测TMD很重要。不良反应：皮疹、低钠血症、肝功能损害、骨髓抑制。复视、眩晕、共济失调。奥卡西平150mg，300mg，（曲莱）。0.2卡马西平＝0.3奥卡西平。仍需从小剂量开始，150mg，2次/日，每周增加150－300mg，维持剂量：1200mg－2400mg/日，1次/8－12小时。对认知影响小，儿童部分性作首选，无需监测血药浓度。不良反应基本同卡马西平。丙戊酸片剂（丙戊酸钠、镁，200mg），丙戊酸钠缓释片（德巴金500mg），丙戊酸钠注射粉剂（德巴金400mg）。普通片剂起始剂量：200mg/次，2次/日，每2－3天增加200mg，维持剂量：600mg－1800mg/日，1次/8小时。缓释片只能半片或整片口服。静脉注射：开始剂量成人缓慢静脉注射15mg/kg（3~5分钟），后以1mg/kg/h持续静滴，最多可用至2500mg/日。一旦发作控制即可改用口服。有效血药浓度：50－110ug/ml，监测TMD。不良反应：胃肠反应、体重增加、多囊卵巢、致畸、中毒性肝细胞坏死、血氨升高、急性胰腺炎、血小板减少、共济失调、震颤等。拉莫三嗪利必通（50mg）。可作为一线药物治疗，也可以作为添加治疗，无需监测TMD。副作用相对较少，但皮疹率达10%，建议小剂开始，缓慢加量。可25mg甚至12.5mg起步，每日1次，每周加12.5mg或25mg，每日两次，维持剂量100－200mg/日。托吡酯妥泰，25mg，100mg.可作为一线药物治疗，也可以作为添加治疗，无需监测TMD。副作用相对较少，纳差、体重减轻，语言障碍、找词困难，肢体麻木、肾结石等。可25mg起步，每日1次，每周加25mg，每日两次，维持剂量100－200mg/日。苯妥英钠50mg，100mg，国内没有注射粉剂。起始剂量：100mg/次，2次/日，缓慢加量，维持剂量：200mg－500mg/日，2－3次/日。有效血药浓度：10－20ug/ml，监测TMD。不良反应：共济失调、眼球震颤、齿龈增生、血液系统损害、骨髓抑制等。苯巴比妥片剂（30mg），水剂（只能肌注），粉针（可以静注，一般医院没有）。起始30mg，1次/日，每周增加30mg/日，维持剂量为60~180mg/日（2－3次/日）。有效血药浓度：15－40ug/ml，监测TMD。不良反应：镇静、共济失调、认知障