2017ERAS最强纷病例模板

：目录病例介绍1ERAS实施策略2ERAS术前准备3ERAS术中操作4ERAS术后管理5ERAS效果评估6患者基本情况患者信息姓名：王某性别：男年龄：60岁体重：80Kg身高：173cmBMI：26.7Kg/m2病历号：261805床位号：03主诉上腹部疼痛伴全身皮肤、巩膜黄染6天现病史及既往史患者6天前因进食油腻食物后出现上腹部疼痛，呈持续性胀痛，向右肩背部放射，皮肤及巩膜黄染，尿黄，无畏寒、发热，小便黄浊，当时在中山大学附属第三医院行抗炎对症治疗，腹痛减轻，来我院要求手术治疗。既往糖尿病病史10年，口服药物控制不佳，胃溃疡、中耳炎病史。体格检查全身皮肤、巩膜中度黄染，专科检查腹平软，上腹部压痛，胆囊点压痛阳性，墨菲氏症阳性，肠鸣音正常。辅助检查肝胆脾胰彩超示：胆囊多发性结石，胆囊炎，胆汁淤积，胆囊体积增大，胆总管中段泥沙样结石并扩张，左右肝内胆管轻度扩张。上腹部MRI示：急性胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆管梗阻、扩张，胆总管多发结石。肝功能：ALT201.8U/L,AST143.5U/L,TBIL60.8umol/L，DBIL45.6umol/L。磁共振影像病例特点总结1、主诉：上腹部疼痛伴全身皮肤、巩膜黄染6天2、体检：全身皮肤、巩膜中度黄染，腹平软，上腹部压痛，胆囊点压痛阳性，墨菲氏症阳性。3、辅助检查：彩超示：胆囊多发性结石，胆囊炎，胆囊体积增大，胆总管中段泥沙样结石并扩张，左右肝内胆管轻度扩张。MRI示：急性胆囊炎，胆囊泥沙样结石，胆管梗阻、扩张（胆总管横径1.3cm），胆总管多发结石。肝功能：ALT201.8U/L,AST143.5U/L,TBIL60.8umol/L，DBIL45.6umol/L。4、主要诊断：1）、胆总管结石伴急性胆管炎，2）、胆囊结石伴急性胆囊炎，3）、梗阻性黄疸伴肝损害，4）、肝内外胆管扩张。5、其他特殊病情：2型糖尿病病史10余年，口服药物控制不佳，术前请内分泌专科会诊，为快速稳定血糖，建议给予甘精胰岛素10u皮下注射。术前诊断、手术方案与术式术前诊断1、胆总管结石伴急性胆管炎，2、胆囊结石伴急性胆囊炎，3、梗阻性黄疸伴肝损害，4、肝内外胆管扩张，5、2型糖尿病手术目的解除胆系梗阻，消除患者病痛，促进肝功能恢复手术目标以最小的创伤完成切除炎性胆囊，取出胆管及胆囊内结石术式名称腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术拟定手术治疗方案多学科合作讨论拟定积极控制血糖下在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术，6-8周后回院行胆道镜检查或取石术，拔除T管。ERAS：一系列围手术期措施的综合应用•术前宣教•优化患者身体状况•术前肠道准备•术前禁食•术前负荷碳水化合物及营养•抗焦虑用药•抗血栓治疗•预防性抗生素治疗•预防性镇痛STEP1STEP2STEP3•麻醉•切口及术式•体温控制•引流管及鼻胃管放置•体液管理•术后镇痛•术后尽早下床活动•防止术后恶心呕吐•术后血糖控制•术后营养支持•防止术后肠梗阻•系统评估术前术中术后术前术前咨询和培训：术前充分沟通、交流，告知在整个诊疗过程中的角色和作用，促进患者主动采取恢复措施、消除焦虑。中医耳穴促睡眠、祛焦虑术前优化：增强术前锻炼，术前停止吸烟、停止饮酒。术前中医辨证论治给予参芪汤增强体质。术前肠道准备：不做肠道准备（MBP）。术前禁食和碳水化合物服用：术前6小时禁食固体食物，术前2小时禁食透明液体；术前口服参芪汤。术前预防抗生素和皮肤准备：术前30-60分钟常规预防使用静脉用抗生素，术前一晚清洁皮肤。预防镇痛：超前镇痛及围手术期持续镇痛可减少患者应激、增强舒适感。术中术中气管内静吸全身麻醉。预防恶心、呕吐：止吐剂，使用NSAIDS药物替代阿片类药物镇痛。体温控制：NICE2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0℃，防止术中体温过低，静脉输液加热保温，加热毯维持体温。鼻胃管：不常规留置鼻胃管。体液管理：控制性输液。维持液体平衡，适当的人工胶体，保持组织细胞供氧。腹腔镜：手术径路优化。手术操作精准，减少出血，缩短时间。血糖：稳定血糖，减少应激，炎性反应，改善预后。术中术中镇痛：阿片诱导的痛觉超敏（OIH）使患者对疼痛的耐受性降低，不推荐阿片类镇痛，推荐使用NSAIDS药物（氟比洛芬酯）镇痛。缝皮前使用罗哌卡因行皮下局部麻醉，与麻醉师协作早期复苏，缩短麻醉时间、减少麻醉药物用量。切口及术式：术前术中术后术后术后指导早期活动：术后2小时要求下肢床上屈伸运动，术后6小时离床活动半小时，术后第一天离床活动2-3公里。血糖控制：长效胰岛素控制血糖，空腹7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L，进食后加用口服降糖药。术后营养支持：体液管理控制性输液，术后2小时即给予厚朴排气汤间断口服，总量控制200ml。厚朴排气汤枳实大黄木香厚朴ERAS实施心得及亮点ERAS高效安全经济满意采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复。患者就医体验舒适，医患融洽缩短住院天数，减少住院费用康复时间短，肠道功能恢复快多科室合作，微创，并发症少多学科合作外科麻醉内科护理咨询讨论评估会诊多学科紧密合作是ERAS成功的保证围手术期镇痛新理念——ERAS核心内容主动干预镇痛治疗，达到少痛无痛围手术期体验Vas疼痛评分疼痛评分（x±s）组别例数术前术后第1天术后第2天术后第3-5天无痛组782.48±0.462.45±0.52.3±0.652.12±0.46普通组786.67±0.626.65±0.785.45±0.385.36±0.43P0.010.010.010.01围手术期镇痛————推荐使用NSAIDS药物镇痛氟比洛芬酯100mg静脉点滴2次/日镇痛方案术前解痉止痛NSAIDS预防镇痛术后3天NSAIDS针剂术后镇痛联合PCA泵针灸局部阻滞多模式镇痛目标1、患者疼痛评分32、消除患者对手术恐惧及焦虑3、术后患者尽早进行无痛功能锻炼5、降低术后并发症4、减少应激ERAS实施评估讨论•胆管炎症程度•胆管结石质、数留置T管与否•术中经胆囊管•术中经胆总管切口•后期经T管瘘道胆道镜的使用