骨盆骨折并发症栓塞的护理

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南•明确指出：骨科大手术后静脉血栓栓塞症发生率较高，是围手术期死亡主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因•“骨科大手术”特指•人工全髋关节置换术(totalhipreplacement，THR)•人工全膝关节置换术(totalkneereplacement，TKR)•髋部周围骨折手术(hipfracturessurgery，HFS)静脉血栓栓塞症包括两种类型：深静脉血栓形成(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE)，即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段两种临床表现形式下肢静脉血栓•是指下肢静脉血管内形成血栓后，患肢早期出现疼痛肿胀皮肤青紫。浅静脉栓塞时沿受损静脉可摸到一条有压痛的条索状物；后期足背胫后动脉搏动消失，休克及肢体静脉性坏疽（溃烂坏死）；急性期随时可能会由于血栓脱落形成栓子发生肺栓塞，严重时导致猝死。病因•一手术损伤血管内膜尤其是骨科胸腔腹腔及泌尿生殖系手术；•二肿瘤通常认为致癌因素可激活凝血瀑布形成促血栓环境；•三外伤特别是脊柱骨盆及下肢骨折；•四长期卧床血流缓慢因素之一；•五妊娠雌激素的作用；•六高凝状态；•七静脉炎或医源性静脉内膜损伤如静脉介入诊疗操作•危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大预防措施•对接受骨科大手术患者需常规进行静脉血栓预防•预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防基本预防措施1.手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤2.规范使用止血带3.术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍4.常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作5.术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水6.改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂等基本预防措施•具体预防措施：•①术后返回病房立即开始下肢按摩，由远端向近端挤压肌肉，促进静脉血液回流。•②术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。•③鼓励患者尽早开始足趾主动活动，并多做深呼吸及咳嗽动作。•④尽可能早期离床活动，逐渐增加肢体各关节的活动范围以及肌力锻炼。物理预防措施•足底静脉泵•间歇充气加压装置•梯度压力弹力袜•对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防物理预防措施•具体预防措施：可根据患者年龄、手术时间长短及手术等级，可只选用弹力袜，或弹力袜加加压装置。•弹力袜穿着长度从足部到大腿根部，不能在袜的近端有弹力圈，以避免近端压力太大，反而影响静脉回流。•注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。个别患者还可使用足底静脉泵，可迅速挤压足部静脉，增加血流速度。药物预防措施•普通肝素•低分子肝素（速碧林吉派啉）•药物预防措施：术后4～6h开始皮下注射低分子量肝素。用药时间7～10d。•用药期间应严密观察肢体的肿胀程度、肤色、感觉、浅静脉充盈情况。在抗凝治疗期间最常见并发症为出血，监测凝血酶原时间、血常规等指标，注意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血等情况。特别强调•静脉穿刺的注意事项：尽量避免下肢静脉输液，以避免静脉炎的发生。若非要使用下肢静脉，应保证一次穿刺成功，减少不必要的股静脉穿刺。有症状的DVT的护理•绝对卧床，抬高患肢20～30°，膝关节屈曲15°，禁止患肢按摩，热敷，注意保暖。保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺栓塞。•说明饮水的重要性，鼓励患者多饮水，每日饮水量需达2000～3000ml。对不愿饮水的患者要适当增加静脉输液量。•遵医嘱增加低分子肝素剂量，观察有无出血倾向，监测凝血功能。•警惕肺栓塞的形成，其一般发生在血栓形成1～2周内，且多发生在久卧后开始活动时。当DVT患者出现胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降时，要意识到肺栓塞的可能，并及时处理。肺栓塞•肺栓塞:是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。症状和体征•肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，发生率均达80%以上。如有胸骨后疼痛，颇似心肌梗塞。其它症状为焦虑，可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的征兆。•常见的体征：（一）呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；（二）循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；（三）约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。病因•下肢和盆腔血栓•栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病等，容易诱发静脉血栓形成。是公认的首位原因占68%。•心脏病•心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占40%。•肿瘤•肿瘤在我国为第二位原因，占35%，•妊娠分娩•其他•有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞。肺栓塞的预防•早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点：•1、改变生活方式，戒烟，适当活动，控制体重，保持心情舒畅，饮食方面应减少胆固醇的摄入，多食新鲜的蔬菜水果，保持大便通畅。•2、长期操作电脑或乘车、飞机长途旅行，应穿宽松的衣服、鞋袜，多饮水，适当活动下肢。•3、下肢外伤，长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓的药物。•4、有静脉血栓史的病人，最好定期接受检查。•5、胸部腹部手术，膝部及髋部置换术，髋部骨折，严重创伤，脊柱损伤则需要使用抗凝药物和机械性预防措施。肺栓塞护理•1.严密观察病情对于存在下肢血栓性静脉炎的患者在溶栓治疗时和放置滤器之前应尽量减少肢体的活动，以防止血栓脱落造成肺栓塞。•观察生命体征变化，如患者出现胸痛加重、呼吸困难、咳嗽、憋喘、出汗和烦躁不安时，应及时报告医生，并测量血压，查心电图示，胸片。•2.及时抢救伴有突发性呼吸困难和循环衰竭的患者属于临床急症，紧急支持性护理是非常重要的。如果已经确认肺栓塞的位置，应采取健侧卧位，迅速建立静脉通道，应用抗凝溶栓药物，吸氧，过度换气的患者要给予高流量氧气吸入。肺栓塞护理•急性呼吸窘迫的患者可给予气管插管和机械通气。进行血氧饱和度的监测，维持血氧饱和度在９０％以上，及时吸痰，以防痰液阻塞，如痰液黏稠可给予超声雾化吸入，有舌后坠时，可用喉咽管解除呼吸困难。•3.高热的护理高热可加重呼吸困难，应给予物理和药物降温。•4.抗凝溶栓治疗的护理密切观察溶栓治疗后有无出血和再栓塞的发生，注意牙龈、皮肤粘膜、大小便颜色，有无头痛、呕吐、意识障碍等出血症状。•5.心理护理在对症处理的同时，护士应尽可能使患者感觉舒适，评估患者的焦虑程度，尽量安慰和陪伴患者以减轻患者的焦虑肺栓塞急救流程长期卧床、严重创伤、长骨骨折、大手术、心脏病（特别是房颤、细菌性心内膜炎）突然出现呼吸困难、剧烈胸痛、胸闷、咯血、甚至晕厥立即汇报医生,必要时让总机呼叫护理、医疗总值班快速评估：呼吸、心率、血压、SPO2、神志、意识、瞳孔紧急处理1.吸氧或者加大氧流量5L/min２.心电监护3.建立静脉通路４.持续经皮氧饱和度监测.ＳＰＯ２〈９０％，呼叫麻醉科、总值班，气管插管、呼吸机辅助呼吸转ＩＣＵ心跳、呼吸停止，行ＣＰＲ５.神志清--心理安慰准确执行医嘱１.解痉止痛：氨茶碱、罂粟碱、吗啡２.溶栓、抗凝：肝素、尿激酶３.合并心衰、休克：多巴胺、西地兰、低右４.血气分析、出凝血时间、电解质、血尿常规、胸部Ｘ线或ＭＲＩ检查等肺栓塞急救流程（续）作好护理记录，继续监测神志、呼吸、ＳＰＯ２、血压、心率、心电图再次评估：Ｒ、ＨＲ、ＢＰ、ＳＰＯ２、神志、瞳孔相关疾病预防知识宣教