骨盆骨折并发症的观察及护理

骨盆骨折并发症的观察及护理骨伤二科综合类：2学时2015年9月14日一.概述二.骨盆骨折并发症三.骨盆骨折并发症观察及护理一.概述(一).解剖结构：髋骨（髋臼、闭孔、髂骨、耻骨、坐骨）骶骨尾骨（二）.骨盆的关节骶髂关节耻骨联合（三）.骨盆骨折1.定义骨盆骨折（Fractureofpelvis）：多由直接暴力挤压骨盆所致，多伴有合并症和多发伤2.病因：常见原因有交通事故、意外摔倒或高处坠落等3.病理生理：骨盆的血管及静脉丛丰富，内有重要的器官和血管，骨折常合并静脉丛和动脉出血及盆腔内脏器损伤并导致相应的病例变化解剖图4.Tile骨盆骨折分类法类型表现A稳定A1未涉及骨盆环骨折A2稳定，骨盆环骨折轻度移位B旋转不稳定，纵向稳定B1“开书”型骨折B2侧方压缩骨折，同侧B3侧方压缩骨折，对侧(桶柄型)C旋转与纵向均不稳定C1单侧C2双侧C3伴有髋臼骨折5..临床表现骨盆骨折除骨盆边缘撕脱性骨折与骶尾部骨折外，都有强大暴力外伤史，所以骨盆骨折常引起（1）血压下降或休克严重骨盆骨折伴大出血时，常合并休克（2）局部肿胀、压痛、畸形、骨盆反常活动（3）骨盆分离实验和骨盆挤压实验阳性（4）可合并腹膜后血肿和腹内器官损伤，直肠损伤少见骨盆分离与骨盆挤压实验1.骨盆挤压试验：用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变。患者仰卧位，检查者两手分别放于髂骨翼两侧，两手同时向中线挤压，如有骨折则会发生疼痛，称骨盆挤压试验阳性。或嘱患者采取侧卧位，检查者双手放于上侧髂骨部，向下按压，后法多用于检查骶髂关节病变。2．骨盆分离试验：多用于检查骨盆骨折及骶髂关节病变。患者仰卧位，检查者两手分别置于两侧髂前上棘部，两手同时向外推按髂骨翼，使之向两侧分开。如有骨盆骨折或骶髂关节病变，则局部发生疼痛反应，称为骨盆分离试验阳性。6.治疗原则骨盆骨折的类型和严重程度不一，治疗方法的选择主要取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤，但也要对不稳定的骨盆骨折进行早期复位和持续固定，以利控制骨折的大出血，减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征(fatembolussyndrome，FES)、弥散性血管内凝血(disseminatedintrarascularcoagulation，DIC)、急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS)等严重并发症A(airway，气道)：通畅呼吸道，给氧，气管插管，闭式引流等，并注意胸部伤。B(bleeding，出血)：控制外出血，输血、输液，包括输血小板和监测凝血指标。C(CNS，中枢神经系统)：颅脑损伤的处理。D(digestivesystem，消化系统)：腹内脏器损伤的处理。E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的处理。F(fracture，骨折)：其他部位骨折的处理。保证优先处理危及生命的合并伤及并发症，McMurtry提出了一个A～F的处理顺序方案骨折分手术治疗与非手术治疗非手术治疗：1.卧床休息骨盆边缘骨折、骶尾部骨折根据受伤程度卧硬板床3~4周，以保持骨盆稳定2.复位与固定不稳定性骨折可用骨盆兜悬吊牵引、髋人字石膏、骨牵引等方法达到复位与固定的目的手术治疗1.骨外固定架固定术：适用骨盆环双处骨折病人2.切开复位钢板内固定：适用于骨盆环两处以上骨折病人，以保持骨盆稳定二.骨盆骨折并发症1.出血性休克骨折断端的出血及后方结构损伤造成骶前静脉丛破裂为休克的主要原因，大血管破裂较少，其他原因为开放伤口、血气胸、腹腔内出血、长骨骨折等。2.腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血。巨大腹膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。患者常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察，反复检查3.尿道或膀胱损伤对骨盆骨折的患者应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。4.直肠损伤除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如发生在反折以下，则可发生直肠周围感染，常为厌氧菌感染5.神经损伤多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的S1及S2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，预后与神经损伤程度有关，轻度损伤预后好，一般一年内可望恢复三.并发症观察及护理（一）.出血性休克周围血液供应丰富，盆腔与后腹膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，常引起广泛出血，出血量常达1000ml以上。休克是常见的、最紧急，最严重的并发症。1、迅速建立静脉通路有效的静脉通道是抢救失血性休克成功的唯一桥梁。快速建立两条或两条以上的静脉通道以迅速扩充血容量。建议选择上肢或颈外静脉，不宜在下肢2、早、足、快地补充血容量及氧气吸入根据补液原则有计划按时按量补充晶体液、胶体液、全血或代血浆。必要时进行加压输液或输血。保持呼吸道通畅3、严密监测患者的生命体征根据病情每5—30分钟测量一次P、R、BP或应用多功能监护仪持续心电监护，动态观察并记录心率、P、R、BP、血氧饱和度等变化，及时向医生提供准确的信息，随时调整治疗方案4、监测尿量严重骨盆骨折常规留置导尿管，既可以了解有无泌尿系损伤，又可以准确记录尿量以指导抗休克治疗。一般每小时测量一次尿量和尿比重。严密观察有无血尿，为进一步诊断提供依据。5、精神状态，皮肤温度、色泽的观察精神状态是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映，而皮肤温度色泽是体表灌流情况的标志。应严密观察，随时评估，如病人表情淡漠、烦燥、谵妄或嗜睡、昏迷，反映脑部血液循环不良；皮肤苍白、干燥，四肢冰凉说明休克情况仍存在，协助医生进一步处理(二).腹膜后血肿1.观察表现为腹痛、腹肌紧张，腰背部可见大片淤斑，叩诊浊实音，腹腔穿刺可抽出不凝血。继续发展会导致肠梗阻2.护理要点1）禁食，胃肠减压2）密切观察病情，注意有无腹痛、腹胀、呕吐、肠鸣音变化及腹膜刺激征，必要时腹腔穿刺以辨别有无腹腔脏器损伤3）腹胀的患者，遵医嘱给予肛管排气（三）.膀胱及尿道损伤1.观察患者出现会阴、阴茎及阴囊肿胀、呈青紫色,膀胱充盈,排尿困难,尿道口有血液滴出提示有尿道损伤,因此早期进行导尿并留置尿管不仅有利于诊断,并且有利于损伤尿道的修复腹膜外腹膜内轻重下腹壁及腹股沟上有疼痛及压痛腹膜刺激症腹肌紧张弥漫性满腹压痛下腹部压痛明显发热、恶心、腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失感染性休克、甚至迅速死亡2.膀胱损伤腹膜内外比较(1)妥善固定导尿管，防止脱落。导尿管及尿袋应置于低体位，引流管及尿袋每日更换1次，防止感染，尿管每周更换1次(2)鼓励病人多饮水，以利排尿(3)保持引流通畅，每日进行膀胱冲洗1次，根据病情选择不同的冲洗液，防止血块及分泌物堵塞尿管(4)每日尿道外口护理2次，防止感染3.护理（四）直肠损伤1.观察患者下腹部疼痛，有里急后重感，直肠指诊时有压痛和血迹。腹膜内破裂时出现腹膜刺激征，而腹膜外破裂则在肛门周围发生严重感染2.处理如有直肠损伤，应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。护理病人时应注意3.护理1）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，及时更换污染的敷料，并用温开水擦洗干净，然后外涂氧化锌油膏2）每次排便后，定期更换一次性粪袋3）观察造瘘口有无感染现象4）安排营养食物，以增强机体抵抗力及促进伤口愈合（五）神经损伤1.临床表现1）.坐骨神经损伤：表现为屈膝功能丧失，踝部及足趾运动丧失，足下垂，小腿外侧、后侧及全足感觉消失2）.股神经损伤：根据损伤部位不同可表现为股四头肌功能障碍，或腰大肌功能障碍。下肢内侧皮肤感觉障碍3）.闭孔神经损伤：表现为股内收无力，大腿内侧中部小块皮肤感觉障碍2.护理1）鼓励并指导患者作抗肌力肌肉锻炼2）请理疗科进行按摩理疗、针灸，促进局部血液循环，防止废用性萎缩3）伴有足下垂者应用软枕衬垫支持，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形4）辅以神经营养药物以促进神经的恢复