胃溃疡护理.ppt护理查房16年

护理查房1、胃角溃疡护理2、上消化道出血（重度失血性贫血、失血性休克）护理3、急性阑尾炎护理4、肠梗阻护理5、低钾血症护理天等县人民医院外科一病区主管护师：韦金洁2016年8月17日病情介绍·患者40床、张丰，男，63岁，已婚、壮族、天等县天等镇、农民。·主诉：反复上腹痛、解黑便2天，加重并呕血约1小时。·现病史：1、自诉于2016年07月30日在无明显诱因下出现上腹部痛，为持续性钝痛，休息无明显好转，解柏油样便2次，每次量约30g，伴恶心、头晕、眼花、乏力，无抽搐、晕厥、发热、心悸等，病后精神、睡眠欠佳，食欲差，小便正常，体重无变化。病后在当地治疗（具体不详），上述症状未见好转，随后到我院急诊就诊，1小时前上症加重并呕暗红色血3次，每次量约200ml，总量约600ml，急诊诊断上消化道出血，予抑酸、止血等治疗，血压下降，经重症医学科会诊，拟“失血性休克”于2016年08月01日15时16现病史分收入我院重症医学科治疗，入重症医学科后不久再次出现呕血2次，于2016年8月1日16时50分予以床边气管插管+呼吸机辅助呼吸，并同时予以镇静镇痛、去甲肾上腺+垂体后叶素升压、胶体液补液等处理，抢救至当日17时20分，患者生命征平稳，床边胃镜提示胃角溃疡并出血。2、于2016年8月5日21：05转入内科二病区专科治疗，转入内科二病区后急查胃肠道彩超提示阑尾肿大，腹部平片提示未排除肠梗阻，请结合临床。经外科一病区当班医师会诊后考虑“急性阑尾炎”。现病史3、于2016年08月06日10:50由内科二病区转入外科一病区继续治疗。入院时有腹痛，腹痛症状较前缓解，阑尾点压痛、无反跳痛，无腹膜炎征象，贫血严重，体质较弱，入院后给予抑酸、补液、抗感染等对症治疗，于8月7日晚21时45分开始出现呕鲜红色血3次，血压下降，给予急诊行胃大部分切除术+胃空肠吻合术+空肠侧侧吻合术。术后转ICU进一步治疗。于08月09日17：02由重症医学科转入外科一病区专科治疗。病情介绍·既往史：既往有胃溃疡病史。否认高血压、心脏病、糖尿病史，否认肝炎、肺结核、性病等传染病史，预防接种史不详，无外伤史，无药物过敏史。·个人史：出生及成长于原籍，否认到过传染病流行区，有饮酒20多年，近期无饮酒史，不嗜酒。无吃鱼生史，否认毒物接触史及精神创伤史。·家族史：家族成员中无传染病史，无遗传病及类似疾病史，无高血压病、糖尿病、癌肿及精神病史。术后诊断·1、胃角溃疡·2.上消化道出血：失血性贫血重度失血性休克·3.急性阑尾炎·4.肠梗阻？·5.低钾血症护理查体·T36.8℃，P78次/分，R21次/分，BP113/62mmHg。·神清，精神差，被动体位，全身皮肤完整，双肺听诊呼吸音弱，未闻及明显干、湿性啰音；腹部平软，上腹部可见13cm的切口，敷料干燥，右下腹部压痛，无反跳痛，未扪及腹部包块，肠鸣音可，双下肢无水肿，四肢暖。·胃管引出少量绿色胃液、腹腔引流管少许淡红色液、尿管引流200ml黄色尿液.辅助检查1、2016年08月04日复查血常规：白细胞计数(WBC)10.7010^9/L↑，血红蛋白测定(Hb)91.00g/L↓，中性粒细胞百分率(NEUT%)72.80%↑，2、彩超提示：阑尾肿大，肝脏液性占位病变（考虑肝囊肿），左肾囊性占位病变（考虑肾囊肿），前列腺肥大。3、DR提示两侧胸腔少量积液/胸膜增厚？未除外肠梗阻。4、胃镜提示：胃角溃疡并出血。辅助检查1、2016年08月06日复查：全血细胞计数+五分类(旧机)(静脉血):HCT21.50L/L↓、RBC2.3210^12/L↓、Hb69.00g/L↓。2、生化1(静脉血):k3.4mmol/L↓、ALB33.20g/L↓。3、生化1(静脉血):BUN17.12mmol/L↑。主要治疗·抗感染：头孢替安。·营养支持治疗：钠钾镁钙、脂肪乳、18AA、10%GS、人血白蛋白等。·维持电解质平衡：氯化钾、10%氯化钠等·抑酸护胃：奥美拉唑。·止咳化痰：沙丁胺醇雾化吸入等。·近红外线治疗、电脑中频治疗等。护理诊断及护理措施·有体液不足的危险：与禁食有关·护理措施：1、维持水、电解质平衡：遵医嘱补充水、电解质、维生素等。2、观察病人皮肤粘膜色泽弹性有无变化，判断失水程度。3、记录24h出入量，作为补液的依据。4、定时留取生化标本，监测血清电解质的变化。5、观察体重变化。护理诊断及护理措施低效性呼吸形态：与术后创口疼痛、胸腔积液有关。护理措施：1、取半卧位，有利于渗出液引流，同时使腹肌放松，膈肌下降，利于呼吸及循环。2、氧气吸入。3、给予心电监护，严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律，必要时监测血气分析。4、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。5、评估疼痛的程度,必要时遵医嘱应用止痛药。护理诊断及护理措施·清理呼吸道低效或无效：与痰液增多、病人惧怕伤口疼痛或无力咳出分泌物有关。·护理措施：·1、指导病人掌握正确咳嗽排痰技巧：取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促咳嗽，将痰从深部咳出。·2、协助病人翻身，给予拍背助排痰。·3、予以雾化吸入，2次/日。·4、遵医嘱使用化痰药物。·5、评估病人咳嗽排痰效果。护理诊断及护理措施舒适改变：腹痛：与手术、留置各引流管有关护理措施：1、关心安慰病人，解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。2、给予腹部按摩、腰背部按摩，分散病人对疼痛的注意力。3、病人咳嗽时，协助其按压腹部伤口，防止腹压增大而增加切口张力，引起疼痛加剧。观察伤口有无渗血、裂开现象。4、妥善固定引流管，避免堵塞。5、遵医嘱给予解痉、止痛药并观察用药后效果。护理诊断及护理措施·营养失调：低于机体需要量：与反复消化道出血、低蛋白血症有关。·护理措施：1、全身支持治疗，遵医嘱静脉输液、补充水、电解质、维生素、脂肪乳、氨基酸，输血、输人血白蛋白，纠正低蛋白血症等。2、指导患者低脂、高蛋白、高维生素饮食：如鱼肉、鸡肉、瘦肉等食物，多吃新鲜水果、青菜，禁油脂和饮酒，避免生冷、硬性及刺激性食物。护理诊断及护理措施有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、术后留置各引流管致活动受限有关。护理措施：1.向病人或家属说明预防皮肤破损，压疮的重要性。2.协助患者修剪指甲，保持皮肤清洁，温水擦洗。3.保持床单位清洁干燥。4、指导或协助病人翻身、防受压。5、定期观察受压部位皮肤状况。6、床头挂防压疮警示标识。护理诊断及护理措施·并发症或潜在并发症：出血、吻合口瘘、切口感染·护理措施：1.加强病情观察（神志、生命体征、切口敷料、腹膜体征及引流液的颜色、性质、量）。2.加强腹部切口及各种引流管的护理，保护引流管周围皮肤。3.及时查看各辅助检查：血常规、生化值、肝功能等。4、加强营养支持。及时倾听患者主诉。有异常或者管路脱出，突然无液体流出，及时汇报医生，如腹腔引流管引流液为淡黄色的蛋花样液，应及时报告医生。护理诊断及护理措施·有引流管脱落的危险:与留置腹腔引流管、尿管有关。·护理措施：1、要明确各引流管放置位置和作用，妥善固定和保护各引流管、平卧时挂在床缘下，起床活动时挂在裤脚下、防引流液逆流，保持各引流管引流通畅及有效引流，防引流管打折、受压、牵拉、脱落等2、定时观察引流管状况及引流液的量、颜色、性质及并记录。3、告知病人和家属留置各引流管目的和注意事项。4、床头挂防导管滑脱警示标识。护理诊断及护理措施知识缺乏：缺乏术后饮食等方面知识护理措施：1、指导病人拔胃管后当日可少量饮水，约60ml/2h；若无呕吐、腹胀等不适，次日可进半量流质，约100ml/2h；2、术后5—6日可进全量流质，每次约200ml；每天4—5次，应避免易产气食物，如牛奶、甜食。3、进流质3天后过渡到半流质3—7天，无不良反应可进普食。4、指导高蛋白质饮食，以维持术后机体高代谢及修复的需要。选用软烂易消化食物，忌生冷、油炸、烟等刺激性食物。护理诊断及护理措施·生活自理能力部分缺陷：与手术或术后留置各引流管、低蛋白血症等有关·护理措施：指导或协助病人做好生活护理及专科护理，如协助病人口腔护理2次/日、协助病人入厕（需要时）、更衣1次/日、梳头2次/日、翻身2小时1次、洗面2次/日、床上活动、床上擦浴1次/日，信号灯放于病人易拿到的位置。护理诊断及护理措施·活动无耐力：与术后、低蛋白血症有关·护理措施：卧床期间协助病人四肢关节自主活动或被动活动，以防止血栓形成。评估患者离床活动能力，如能离床活动，可协助患者下床活动，可先扶坐木凳子，床边移步，上卫生间，体力允许再扶其在病区内走动，若行走费力、出汗、心悸立即停止。护理诊断及护理措施·有跌倒的危险：与老人及低蛋白血症有关·护理措施：1、评估患者肌张力状况和改变情况，制定活动计划。2、与病人商讨活动方式和时间，在病人活动时给予帮助。3、合理摆放室内物品，以方便活动，避免跌伤。4、鼓励并协助其床上锻炼，以避免因长时间卧床而致肌肉更加无力。5、病人离床活动时有家属陪护。讨论补充发言·邓艳花：睡眠型态紊乱：与环境改变、焦虑有关。·护理措施：1、睡眠时间提供安静、舒适的住院环境。2、让家人陪伴病人，向病人或家属解释病情、治疗、检查、预后、护理计划等方面信息，增强病人与医护人员之间的信任。讨论补充发言李素园：焦虑和恐惧：与反复出血，担心预后有关。护理措施：1、入院时热情接待病人，给予环境介绍，建立良好护患关系。2、经常巡视病房，关心体贴病人，倾听病人主诉，耐心讲解病人提出的问题。3、要求家属给予鼓励和支持。4、介绍病房同病种患者的手术情况及术后恢复情况。5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。护士长小结·这次护理查房总体上还是比较成功的，大家积极发言，护理诊断和护理措施也比较全面，和患者沟通方面也比较好，希望大家按照刚才所说的内容对患者进行护理，使患者早日康复出院。