急性胸痛快速诊疗--区域协同救治体系

宝鸡市中心医院---胸痛中心胸痛中心的概念是为降低急性心肌梗死发病率和死亡率提出的概念。是通过多学科（包括急救医疗体系、急诊科、心内科和影像科等）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，从而提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者减少心肌梗死面积，并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以改善患者临床预后的目的。我国的基本理念是：以具备直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）能力的医院为核心，通过对医疗资源的整合建立起区域协同快速救治体系，以提高急性胸痛患者的整体救治水平。急性胸痛的主要疾病种类及比例ACS（STEMI/NSTEMI/UA）急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞气胸其它急性胸痛疾病对生命的危害急性心肌梗死•1小时内恢复灌注死亡率1.6%•手术治疗时间每延误1h，死亡率将增加20%•6小时内死亡率6%主动脉夹层•发病后48小时内每小时死亡率增加1%急性肺栓塞•死亡多在早期确诊前（高危＞15%）•明确诊断后及时治疗极少死亡对致命性胸痛疾病患者而言，时间就是生命！！！急性胸痛患者评估和救治急性胸痛的早期甄别针对三种不同来院方式STEMI患者院内救治流程低危及非心源性胸痛患者的评估与处理急性胸痛的早期甄别ACS：包括STEMI、NSTEMI、UA。表现：胸骨后压迫样疼痛，向肩背部放射，伴出汗。诊断：ECG、心肌损伤标志物。治疗：STEMI急诊介入，NSTEMI/UA根据危险分层选择紧急、早期、延迟介入治疗。急性胸痛的早期甄别主动脉夹层：主动脉内的血液通过动脉内膜的破口进入主动脉壁中层，将主动脉壁撕裂，形成夹层血肿。表现：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛，并可能向腹部及腰部延伸，四肢血压不一致诊断：主动脉超声、主动脉CTA。治疗：镇静、有效控制心率、血压，尽早行介入或外科手术治疗。主动脉夹层分型主动脉夹层实验室检查ECG：动态监测，注意累及心包和冠脉。胸片：主动脉阴影进行性增宽。UCG：升主动脉扩张＞42mm，壁分裂为两层，可见真假二腔及撕裂的内膜片。主动脉CTA：可见真假腔及破口。急性胸痛的早期甄别急性肺栓塞：常并发于外科手术或外伤，下肢静脉血栓。表现：典型肺栓塞三联征—呼吸困难、胸痛、咳血。诊断：D-二聚体检测、肺动脉CTA。治疗：在症状发作的48h内进行溶栓获益最大。急性肺栓塞的临床表现急性肺栓塞的症状和体征是非特异性的最常见的症状是：呼吸困难、胸痛、咳嗽、紫绀、咳血。最常见的体征包括：呼吸加速、心率增快、P2亢进、第四心音、肺部啰音、出汗、下肢深静脉血栓形成征象。几乎50%的DVT患者存在无症状肺栓塞。急性肺栓塞的实验室检查D-二聚体。肺通气灌注扫描。下肢深静脉超声。肺动脉CTA：可见肺动脉腔充盈缺损、轨道征，准确性等于肺血管造影，可替代肺通气灌注扫描，诊断敏感性90%，特异性95%。肺血管造影：是诊断肺栓塞的金标准，可见肺动脉的充盈缺损或中断。ECG：SIQIIITIII。急性胸痛的早期甄别张力性气胸：常有剧烈咳嗽、剧烈运动等诱因。表现：突发剧烈胸痛及呼吸困难，伴有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状。诊断：听诊、胸片可确诊。治疗：中-大量气胸立即胸腔穿刺或闭式引流。建立胸痛中心的目的对ACS患者而言就是缩短总缺血时间•减少患者的延迟•减少医源性的延迟时间要求是STEMI患者救治的关键D-to-B＜90minFMC-to-B＜120minFMC-to-B＜90min如何缩短总缺血时间缩短D-to-B（N）时间•建立院内绿色通道缩短FMC-to-B时间•建立院内绿色通道•建立区域协同救治体系•培训基层医院•制定快速转运流程缩短发病-再灌注时间•建立院内绿色通道•建立区域协同救治体系•培训基层医院•制定快速转运流程•社区人群教育院内绿色通道—流程优化改进前•120或转诊急诊科（检查、会诊）缴费住院CCU（术前准备）导管室改进后•120或转诊（途中完成远程心电图传输和会诊）（绕行急诊科和CCU，执行先手术后缴费流程）直接到导管室•特点：院内外无缝连接，快速诊断，流程少，时间短急性胸痛早期甄别检查评估要点ECG检查：在FMC后10min内完成12/18导联ECG检查。ECG诊断：确保首份心电图完成后10min内由具备诊断能力的医师解读；若急诊医师不具备心电图诊断能力，心血管内科医师或心电图专职人员应在10min内到达现场进行确认，或通过远程12导联心电图传输系统或微信传输等方式远程确认心电图诊断。接诊：所有急性高危胸痛患者应在FMC（分诊台）后10min内由首诊医师接诊。肌钙蛋白检测：床旁快速检测确保能在20分钟内获得检测结果。ACS诊治总流程：当ECG提示为ACS时，能指引一线医师进行后续的诊疗过程。所有急性胸痛患者均应详细记录资料，录入认证云平台数据库。急性胸痛早期甄别检查评估要点在胸痛鉴别诊断流程图中应尽可能全面考虑其它非心源性疾病。诊断不明确、暂无急性心肌缺血证据的急性胸痛患者，应复查心电图（15-30min）、肌钙蛋白（6h），病情变化或加重时及时评估。对于症状提示为非心源性胸痛可能性大的患者，急性胸痛鉴别诊断流程图应能指引一线医师根据临床判断进行相应的辅助检查，以便尽快明确或排除可能的诊断。急性胸痛早期甄别检查评估要点经临床初步评估高度怀疑主动脉夹层或急性肺动脉栓塞的患者，能在30min内（从通知CT室到患者开始扫描）进行增强CT扫描。怀疑A型夹层、急性心包炎患者能在30min内完成心脏超声检查。制定主动脉夹层的早期紧急治疗方案。制定针对不同类型主动脉夹层的诊治流程图。STEMI直接PCI比例对比STEMI诊断疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内行ECG。20min内测定肌钙蛋白I或T，而非CPK或LDH。超声有助于鉴别诊断，但并非必需。原则：STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应该等待生化或影像结果而延误治疗。STEMI急救流程三种不同来院方式STEMI患者总救治流程救护车转运流程目标：1.在患者知情同意下，快速、准确的将患者转送至医院，首选转运至开展急诊PCI的医院。2.进行院前急救处理。3.传递院前信息（包括ECG）给目标医院。救护车转运流程要点：1.根据症状描述，就近派出符合STEMI急救要求的救护车。2.指导患者自救，救护车尽快到达。3.评估生命体征，施行现场急救。4.到达后10min内完成ECG检查。5.维持生命体征稳定，包括吸氧、心电监护、建立静脉通路、含服硝酸甘油等6.对持续胸痛＞15min和心电图ST段抬高无禁忌症的患者，即刻给予阿司匹林300mg顿服（爵服），如有可能加服氯吡格雷300mg。7.优先转运至最近的、有急诊PCI资质的医院。8.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图等院前信息至目标医院。9.拨打医院专用电话，联系进行确认，转运患者至急诊科。10.如条件允许，将患者直接送至导管室。11.完成患者和资料的交接手续，并确认签字。可行急诊PCI医院急诊科处理流程目标：1.建立院内胸痛中心/急救绿色通道。2.确认/排除STEMI诊断。3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。可行急诊PCI医院急诊科处理流程要点：1.完成交接，妥善记录、保管救护车送诊患者的院前急救信息。2.10min内完成首份ECG，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊及再灌注治疗。3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌的STEMI患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷300-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定。吸氧、心电监护、药物等其它对症急救处理，维持生命体征稳定。4.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症，心内科会诊确定再灌注治疗方案。5.签署知情同意书，一键启动导管室，按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI。6.避免在家属谈话和签署知情同意书、手术费用、办理住院手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办理。7.拒绝急诊PCI患者行急诊科溶栓或送至CCU溶栓治疗。8.保守治疗患者送至CCU继续治疗。不可行急诊PCI医院急诊科处理流程目标：1.建立院内胸痛中心/急救绿色通道。2.确认/排除STEMI诊断。3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。不可行急诊PCI医院急诊科处理流程要点：1.完成交接，妥善记录、保管救护车送诊患者的院前急救信息。2.10min内完成首份ECG，尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查，不必等待结果可以启动心内科会诊及再灌注治疗。3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌的STEMI患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷300-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定。4.吸氧、心电监护、药物等其它对症急救处理，维持生命体征稳定。不可行急诊PCI医院急诊科处理流程要点：5.根据患者病情，择机转运患者至可行急诊PCI医院。（1）.如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟≤120min，应将患者转运至可行急诊PCI的医院。（2）.如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120min，迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症：有指征的患者签署知情同意书，在急诊科或按照转运预案转运至CCU溶栓治疗后，将患者转运至可行急诊PCI医院；有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院。（3）.合并心源性休克或严重心力衰竭的患者，无论时间延误，尽早转运PCI。低危及非心源性胸痛的相关疾病稳定型心绞痛急性胸膜炎胃、十二指肠溃疡或穿孔胆石症、胰腺炎食管裂孔疝、反流性食管炎纵隔占位病变肋间神经痛肋软骨炎带状疱疹神经官能症低危及非心源性胸痛的评估应有完整病历资料、辅助检查及结果、转归。除开展运动ECG外，尚应开展至少一项以上其它心脏负荷试验。对于从急诊直接出院的低危胸痛患者，医师应根据病情制定后续诊疗和随访计划，并进行冠心病的知识宣传教育。对于未完成全部评估流程而提前离院的急性胸痛患者，急诊医师应告知潜在风险、再次症状复发时的紧急处理、预防措施等注意事项，签署并保存相关知情文件。非心源性胸痛的评估处理主动脉夹层治疗：心电、血压监测、镇静、镇痛；控制血压、心率；介入治疗；外科手术。肺栓塞（PE）治疗：抗凝；溶栓；外科取栓。构建快速救治转运通道--需要不同环节的共同努力胸痛中心区域协同救治体系导管室团队CCU团队急诊团队基层医疗机构：社区，地段医院、诊所二级医院或无法急诊PCI心血管中心急诊转运体系或120具备急诊PCI心血管中心介入团队急性胸痛时间管理表急性胸痛救治时间轴ACS的评估处理流程流程1流程2流程3流程4流程5流程6流程7流程8流程9流程10流程11流程12