急性胸痛的筛查

成都市第七人民医院急诊科—伍春岚胸痛患者的分诊3胸痛患者救治流程4胸痛概述1胸痛的分类2严格说胸痛不是一种病，只是一个症状且非常多见，任何因素如炎症、血管疾病、外伤、肿瘤等只要使支配胸部的感觉神经受到刺激，在临床上就会表现为胸痛。胸痛的性质可分为压榨样疼痛、针刺样疼痛、钝痛、撕裂样剧痛、绞痛、灼痛、剧烈刀割样疼痛。胸痛可与呼吸、劳累、活动等因素相关，可为持续性疼痛，也可为阵发性疼痛。不同性质的胸痛一般对应着不同的病症。胸骨后痛多为冠心病、主动脉夹层、肺栓塞、心包炎及食管疾患（如食管炎）胸膜性胸痛最常见是肺炎、胸膜炎、肺栓塞；其次是纵膈疾患与食道破裂胸痛伴随腹痛背痛或腰背痛见于主动脉夹层、下壁心肌梗死、胰腺炎肌肉骨骼痛有压痛，如骨折、胸壁软组织伤。但胸腔内疾患亦可有浅表压痛冠心病心绞痛急性心肌梗死胸骨后突发持续剧烈压榨样疼痛，伴濒死感。伴随症状有头晕、恶心、胸闷、憋气、出冷汗主动脉夹层胸背部突发撕裂样剧痛，过去有高血压病史胸部外伤吸气时胸痛加重，与肋骨骨折、张力性气胸等有关，还可引起呼吸困难、反常呼吸等相应的表现气胸胸部突发尖锐刺痛、撕裂痛，伴呼吸困难胸膜炎侧胸部刺痛、钝痛，与呼吸有关肋间神经痛胸部灼痛、刺痛带状疱疹胸部灼痛、剧烈刀割样疼痛，近期有感冒发烧症状，胸痛数日后胸壁发现疱疹心脏神经官能症左前胸针刺样疼痛，失眠，怕热肺炎胸痛与呼吸有关，伴发热、咳嗽、咳痰胆囊炎胆石症右下胸痛，与饮食有关急性胸痛非心血管源性心血管源性缺血性非缺血性肺胃肠骨骼肌肉皮肤心血管源性ACS非缺血性缺血性PE主动脉狭窄肥厚型心肌病AAS心包炎二尖瓣脱垂分诊问诊及辅助检查胸痛持续时间疼痛性质伴随症状既往病史心电图筛查胸痛患者评估Airway（气道）Breathing（呼吸）Circulation（循环）Sensation（感觉）ACSBABCS高危胸痛心包填塞张力性气胸肺栓塞急性主动脉综合征急性冠脉综合征急性胸痛病因复杂危险程度各异时间依赖性强诊疗不足可能致命1.ACS(STEMI):发病12h，D-B90minorD-N30minFMC-D≤90minorFMC-B≤120min2.AAS(主动脉夹层):发病48h内死亡率每小时增加1%3.PE:早期死亡患者中仅有7%生前明确诊断张力性气胸：死亡多在早期确诊前心包填塞：明确诊断后极少死亡4.其他原因胸痛就诊时胸痛症状明显持续疼痛（尤其在20分钟以上）静息或轻微活动下发作8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等就诊时胸痛正在发作怀疑高危胸痛监测生命体征加快诊疗流程分拣时注意危险信号持续时间超过48小时触诊时复制类似疼痛刺痛上腹痛，恶心呕吐胃肠道药物，NSAIDS可缓解疼痛胸痛发生率随年龄下降：70岁70%80岁50%85岁38%老年人和女性不典型表现呼吸困难40%晕厥14%虚弱，不适7%眩晕5%中风4.5%ECG:处理和评估急性缺血事件的决策中心环节所有STEMI患者在FMC10min内记录ECG任何胸痛患者均应尽快行心电图检查心电图检查：标志物最早升高峰值时间恢复正常肌红蛋白1-3h6-9h12hCK-MB4-8h12-24h2-4dCK3-6h24-36h3-4dCTnT3-4h10-24h1-3wCTnI3-4h10-24h1-3w高危胸痛识别及处理流程三多种检测：准确性和诊断时效性优于单一指标早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg再灌注治疗：直接PCI/溶栓直接PCI:症状12h12h症状24h,仍有缺血证据心源性休克或严重心力衰竭溶栓禁忌、溶栓失败溶栓治疗：FMC-D120minD-N30min非PCI医院转至PCI医院FMC-D≤120minDIDO(Doorin-Doorout)≤30minSTEMI再次评估：综合判断其它心血管急症的危险信号突然起病剧烈疼痛撕裂样、尖锐性质的疼痛胸痛伴有背痛和腹痛新发的主动脉反流性杂音呼吸、咳嗽、体位改变、吞咽时胸痛加重伴有心动过速和严重呼吸困难心包摩擦音马凡综合征的其它临床征象已知的主动脉瓣膜病史已知的胸主动脉瘤病史近期的心肌梗塞病史近期的心血管手术史怀疑主动脉病变必须确认一下三个问题：是否撕裂样疼痛？是否以最剧烈程度起始？是否向背部、腹部、腿部放射？询问这三个问题可以检出90%的DA但约有1/4的人只问了0-1个问题怀疑主动脉病变：可通过超声、CT、MRI检查确诊胸痛症状影像学检查病变AAS镇痛降血压控制心率手术治疗OR保守治疗高危急性胸痛诊疗流程图心电图、心肌标志物心电监护、吸氧建立静脉通道心电图心肌标志物异常？ACS相关处理重视STEMI时限生命体征不平稳？高级生命支持提示主动脉病变的征象？血气分析影像学PE？PE相关处理影响学检查AAS?AAS相关处理气胸？心包填塞？观察、复查、再评估寻找其他原因闭式引流穿刺引流是是是是是是是否否否否否否症状出现非PCI医院PCI医院急诊科血管再通院前急救DtoBFMCtoB首次医疗接触（firstmedicalcontact，FMC）总缺血时间男性，70岁主诉：咳嗽、咳痰、喘息一周，加重伴胸痛1+小时病史：1周前患者出现咳嗽，咳黄色浓痰，伴气紧、喘息，予抗炎、平喘治疗，症状有缓解。1+小时前患者大便后出现胸痛，气紧明显加重。既往史：慢支炎、肺气肿、冠心病查体：T：37.1℃，P：146次/分，R：42次/分，BP：86/50mmHg,SpO2：81%，患者烦躁不安，口唇紫绀，大汗，端坐呼吸，心律齐，双肺呼吸音低。就诊时胸痛症状明显持续疼痛（尤其在20分钟以上）静息或轻微活动下发作8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等就诊时胸痛正在发作生命体征不平稳T：37.1℃P：146次/分R：42次/分BP：86/50mmHg,SpO2：81%怀疑高危胸痛初步分拣吸氧、静脉通道、液体心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高cTnT：（+）床旁辅助检查早期MONA+替格瑞洛180mg/氯吡格雷300mg/600mg再灌注治疗：直接PCI:症状12h心源性休克或严重心力衰竭非PCI医院转至PCI医院：FMC-D≤120minDIDO(Doorin-Doorout)≤30minSTEMI男性，60岁，凌晨1点呼救主诉：胸背痛40分钟病史：40分钟前患者突发胸背部剧烈疼痛，持续不缓解，伴头晕，无呼吸困难，无咳嗽、气紧，无呕吐。既往史：高脂血症。查体：T：36℃，P：102次/分，R：25次/分，BP：157/72mmHg,SpO2：97%，神志清楚，急性痛苦面容，大汗，心律齐，主动脉瓣区可闻及柔和舒张期杂音，双肺呼吸音轻，未闻及干湿罗音，双下肢不肿。就诊时胸痛症状明显持续疼痛（尤其在20分钟以上）静息或轻微活动下发作8周内反复发作或逐渐加重（尤其是近2天内）胸痛时伴有意识丧失、气紧、乏力、出汗、恶心等就诊时胸痛正在发作怀疑高危胸痛初步分拣心电图：未见显著异常cTnT：（-）床旁辅助检查突然起病剧烈疼痛撕裂样、尖锐性质的疼痛胸痛伴有背痛和腹痛再次评估高度怀疑主动脉病变影像学检查：床旁超声胸部血管增强CT启动AAS处理流程：控制血压控制心率强力止痛联系心血管内科或上级医院充分向家属交代病情完善血管CT后送入心内科或转院