急性胸痛的诊断和鉴别诊断

急性胸痛的诊断和鉴别诊断济南市第五人民医院急救分中心王立军急性胸痛的定义•原发于胸部或放射至胸部的急性疼痛•是急诊内科最常见的症状之一门诊1%-2%主诉为胸痛急诊内科5%-20%主诉为胸痛三级医院20%-30%主诉为胸痛逐年增加的趋势胸痛的临床特点临床表现差异大病因多样复杂（心源性、非心源性）危险性差异大（致命性、非致命性）时间依赖性强急性胸痛非致命性心源性非心源性心源性非心源性急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞心脏挤压伤急性肺栓塞张力性气胸稳定型心绞痛急性心包炎心肌炎-----呼吸系统疾病胸壁疾病消化系统疾病纵膈疾病精神神经源性致命性致命性非致命性致命性急性胸痛的病因和分类病因家庭医生（%）急救调度中心（%）救护车（%）急诊室（%）心源性20606945肌肉与骨骼436514肺源性4445胃肠道疾病5636精神疾患11558其他16191826急性胸痛流行病学急性胸痛流行病学调查资料急性胸痛的诊断和鉴别思路详问病史体格检查辅助检查相互结合快速诊断急性胸痛的诊断和鉴别思路病史现病史：•疼痛的特点：部位、性质、程度、持续时间、诱因、加重或缓解因素、伴随症状的体征、与呼吸的关系既往史青壮年--结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病40岁以上的患者--心绞痛、心肌梗死与肺癌其他病史急性胸痛的诊断和鉴别思路体格检查全面体检心肺为重生命体征：血压、心率、呼吸、脉氧饱和度心肺体检：呼吸异常、异常呼吸音、心脏杂音、心律、心音强度血管：颈静脉怒张、脉搏神经系统：运动异常急性胸痛的诊断和鉴别思路重要的症状和体征胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE胸痛向单双肩部放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI突发剧烈胸痛，性质多为刀割样、撕裂样持续性疼痛，脉搏或血压差异：急性主动脉夹层急性胸痛的诊断和鉴别思路重要的症状和体征胸痛、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停：PE突发尖锐、胸膜样痛伴呼吸困难：气胸呼吸困难伴发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎上腹部不适、胸骨后烧灼感：胃溃疡、胃食道反流性疾病女性、糖尿病和老年患者胸痛症状可不典型急性胸痛的诊断和鉴别思路重要的辅助检查常规检查：心电图、血常规、凝血功能、心肌酶学、胸片有目的检查：心肺超声（床旁）、CT(胸部、肺动脉、主动脉、冠状动脉)、MRI常见致命性急性胸痛急性冠脉综合征（ACS）•不稳定型心绞痛（UA)•急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)•急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)肺栓塞(PE)急性主动脉夹层急性冠脉综合征急性冠脉综合征无ST段抬高ST段抬高Unstableangina（狭窄率10%）ECGAcuteReperfusionHistoryPhysicalExamNSTEMI（狭窄率20-40%）STEMI（狭窄率90%）60%40%急性冠脉综合征胸闷不适/胸痛非心源性因素急性冠脉综合征早期心电图评估ST段抬高ACS或/新出现的LBBB非ST段抬高ACS高危静息性胸痛生物标志+ECG-ST高危持续自发性胸痛生物标志+ECG-ST中危心绞痛生物标志+/-ECG-ST低危心绞痛生物标志-无ST-T改变STEMINSTEMIUA急性冠脉综合征诊断流程急性肺栓塞定义以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等临床表现•呼吸困难（90%），活动后明显•胸痛（88%），多为胸膜性疼痛，少数为心绞痛•咯血（30%）•咳嗽（50%）•晕厥（13%)典型肺梗死三联症（呼吸困难、胸痛、咯血）的患者仅约20%急性肺栓塞项目评分危险因素年龄≥65岁1分下肢静脉血栓和肺栓塞病史3分1月内手术或骨折史2分肿瘤2分症状单侧下肢疼痛3分咯血2分体征心率75-94次/分3分≥95次/分5分单侧下肢触痛或肿胀4分表.急性肺栓塞筛查量表注：0-3分为低度可疑，4-10分为中度可疑，≥11分为高度可疑急性肺栓塞可疑高危肺栓塞诊断流程急性肺栓塞可疑非高危肺栓塞诊断流程肺栓塞图.主肺动脉及左右分支栓塞(病例)患者，男，29岁。“胸闷、胸痛二十一小时”入院主动脉夹层图.主动脉夹层分型•指主动脉内膜撕裂导致血液通过内膜的破口流入主动脉壁各层之间，形成夹层血肿•分型（Debakey和Stanford分型）60%10-15%25-30%主动脉壁炎症反应高血压动脉粥样硬化创伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉中层退行性变急性主动脉夹层主动脉夹层急性主动脉夹层病因主动脉夹层临床表现特点•96％患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的胸部和（或）背部等处的剧烈疼痛•心脏、胸、背、腹部血管杂音或双侧脉搏、血压及上下肢血压不对称等辅助检查•经胸超声心动图（TTE）：主动脉内膜片飘动分离真腔和假腔。其局限性仅对升主动脉影像清晰，而对降主动脉和主动脉弓显示不清。敏感性59-83％，特异性63-93％•主动脉CTA诊断主动脉夹层：必不可少，在短时间内客观评价整个主动脉夹层的情况、主动脉夹层并发症急性主动脉夹层图.主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）(病例)患者，男，41岁。“突发胸痛1个半小时”入院非致命性急性胸痛心血管系统疾病冠心病稳定型心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛心脏瓣膜病二尖瓣狭窄+脱垂主动脉狭窄、关闭不全急性心包炎剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等心血管系统疾病先天性心血管疾病肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛肺动脉疾病肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作心脏神经症•如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效胸壁病变皮肤及皮下组织疾病皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周神经系统疾病肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛胸壁病变肌肉病变外伤肌炎、皮肌炎流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤呼吸系统疾病临床特点•胸痛因呼吸和咳嗽加剧•局部无压痛•咳嗽•原发病症状和体征•X线检查多可提示病变呼吸系统疾病胸膜疾病胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音胸膜肿瘤：间皮瘤自发性气胸、血胸、血气胸气管、支气管疾病支气管炎、支气管肿瘤肺部疾病炎症、结核、肿瘤消化系统疾病食管疾病•返流性食管炎•食管裂孔疝•食管憩室纵膈疾病•纵隔肿瘤•压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声嘶、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等腹腔脏器疾病膈下脓肿肝脓肿，肝癌胆绞痛胰腺炎消化性溃疡穿孔脾梗死其他•肩关节及其周围组织疾病Thankyou!