创伤讲义-外科学总论

创伤昆明医科大学第一附属医院肿瘤外科王志强创伤的定义机械性因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。创伤概论创伤的分类按致伤原因（最常用）按受伤部位、组织器官按皮肤是否完整按伤情轻重按致伤原因：•锐器—刺伤、切割。•钝性暴力—挫伤、挤压伤•切线动力—擦伤、撕裂伤•子弹、弹片—火器伤•高压高速气浪—冲击伤刺伤钝挫伤扭伤挤压伤按受伤部位、组织器官部位：颅脑、胸部、腹部、肢体组织器官：软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂肱骨骨折按皮肤是否完整（1）闭合性创伤（closedinjury)皮肤保持完整无缺不易感染诊断困难（2）开放性创伤(openinjury)：皮肤破损出现伤口或创面易感染闭合性损伤1、挫伤2、扭伤3、挤压伤4、爆震伤开放性损伤1、擦伤2、刺伤3、切割伤4、裂伤5、撕脱伤6、火器伤手背切割伤膝部火器伤按伤情轻重轻度中度重度创伤的病理从整体看,创伤后的一系列变化,是机体动员自身的能力尽可能保存生命和恢复结构功能的完整性。但伤后出现的反应并不是完全对机体有利，而且创伤还可能附带致病菌、异物等致病因子，因此，伤后可能发生并发症。致伤因子结构破坏、细胞失活局部炎症反应全身反应并发症炎症介质细胞因子体温神经内分泌代谢免疫功能感染休克局部小血管短时间收缩，转变成扩张创伤:Cap通透性↑，血浆渗透到组织间隙内,WBC游走，进入渗出液内。创伤炎症起源于组织断裂胶原暴露和细胞破坏，有多种炎症介质和细胞合因子释放一局部反应局部肿胀----充血渗出疼痛-----组织内压增高、缓激肽释放临床症状的程度大多在48～72h达到高峰临床表现局部炎症对组织修复的有利作用纤维蛋白的填充和支架作用WBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分局部炎症对组织修复的不利作用大量血浆渗出→血容量缩减闭合性创伤的严重炎症→组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物→损坏其他器官二创伤的全身性反应神经内分泌变化交感神经---肾上腺皮质下丘脑---垂体---肾上腺皮质肾素---醛固酮系统释放去甲肾上腺素及肾上腺素作用：1.调节心血管功能:HR及心肌收缩力↑,外周血管收缩2.动员体内能源：糖原、脂肪、肌组织分解↑,胰高血糖素↑3.去甲肾上腺素→细胞cAMP↓肾上腺素→细胞cAMP↑交感神经---肾上腺髓质下丘脑---垂体---肾上腺皮质ACTH、ADH、GH均↑作用：1参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解2参与儿茶酚胺对血管的调节3抑制炎症反应，减少渗出，稳定WBC4ADH↑对水分的再吸收肾素---血管紧张素---醛固酮系统增强肾小管对Na+的重吸收创伤后机体的静息能量↑。糖原、脂肪、蛋白质分解↑。分解代谢，一方面可以提供能量，提供修复创伤修复所需的蛋白质，另一方面可导致细胞群缩减，体重↓，肌无力。代谢变化创伤的修复创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能•皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼---由原来性质的细胞修复•肌细胞、神经细胞、软骨---再生困难1、炎症期（纤维蛋白填充）3－5天2、增生期（肉芽组织形成，上皮组织覆盖）1－2周3、组织塑形1年（一）组织修复的过程成纤维细胞合成前胶原和氨基多糖→肉芽组织内胶原纤维↑→肉芽组织硬度及强度↑→肉芽组织转变为纤维组织（瘢痕组织）。上皮细胞从创缘向内增生，肌纤维细胞可使创缘周径收缩（伤口收缩），多在创伤后1--2周内。SUMMAR:创伤的组织修复主要有炎症期、增生期和塑形期三个阶段。组织细胞的增生实际起始于急性期炎症，至炎症反应趋向于消退时，细胞增生加速，使组织的缺损得到填充，并恢复其连续性。然而，增生的组织细胞未必全部适宜于生理功能，所以，需要经过组织塑形的变化，使愈合的组织更接近于正常。（三）创伤愈合类型一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）二期愈合（瘢痕愈合）组织修复以纤维组织为主（二）不利于创伤修复的因素1、感染：最常见的障碍因素2、异物存留或血肿：易并发感染，机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，阻碍Cap新生3、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍，清除缺血缺氧所产生的组织产物干扰创伤修复的原因抑制炎症、否噬功能、成纤维细胞及蛋白合成等促使血肿形成抑制细胞增生、蛋白合成抑制细胞增生，引起血管内膜炎4、药剂干扰创伤修复的常用药剂药剂抗炎皮质激素抗凝剂抗癌药放射线5、全身性疾病低蛋白血症糖尿病变态反应性疾病：支气管哮喘，类风湿性关节炎恶性肿瘤病人：抗癌药和放疗,维生素C缺乏，微量元素缺少6、局部制动不够三创伤的并发症感染：细菌污染、闭合性创伤累及消化道、呼吸道休克：失血、神经系统受刺激、严重感染脂肪栓塞：骨折，表现为肺通气功能障碍应激性溃疡：消化道凝血功能障碍器官功能障碍创伤的诊断（一）病史的询问1、致伤原因方向盘伤--胰腺损伤，心脏损伤高处坠落--下肢骨折脊柱骨折2、伤后症状及演变过程受伤部位疼痛但神经系统受伤或并发深度休克不自诉疼痛有些症状与全身性变化相关：口渴--体内缺水寒战高热--有较重的感染既往史：是否有高血压、糖尿病（二）体格检查1、全身情况的检查：首先，是生命体征的观测R25次/m或15次/mP100次/mBp90mmHg毛细血管充盈时间2秒意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反应迟钝2、根据病史或某处突出的体征，重点检查3、对于开放性伤口仔细观察（三）辅助检查实验室检查：血常规、尿常规、电解质等穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管影像学检查：X线、CT、选择性血管造影、超声波（四）、检查注意事项发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行不忽视不出声的病人既重视症状明显的部位，也不忽视隐蔽的损伤(如左下胸损伤--肋骨骨折脾破裂)一时难以诊断清楚的损伤，边治疗，边观察创伤的处理1.复苏2.通气3.止血4.包扎5.固定6.搬运重症创伤的急救现场初步处理气道：Airway头偏向一侧呼吸：Breathing口对口或面罩给氧循环：Circulation胸外挤压按摩制止外出血，抬高患肢骨折：制动外固定内脏脱出覆盖包扎急诊室处理吸痰、气管切开气管插管接呼吸机输血输液、除颤、强心针开胸按压大出血可加压包扎或填压止血通气指抠口咽法托颌牵引法环甲膜穿刺或切开气管插管气管切开止血指压法加压包扎法填塞法止血带法：标明时间阻断血流时间1个小时或每隔1小时放松1--2分钟，不超过4小时避免止血带勒伤皮肤止血带位置应接近伤口，上臂不应缚在中上1/3交界处包扎绷带卷包扎法三角巾包扎法1、判断伤情掌握手术时机2、呼吸支持3、循环支持4、镇静止痛5、防治感染6、支持观察进一步治疗闭合性创伤的处理临床表现：局部疼痛、肿胀、触痛、皮肤发红、青紫挫伤真皮与深筋膜之间，部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎症伤后12小时内，局部冷敷，加压包扎，抬高患肢伤后12小时后，局部热敷，理疗血肿的处理：3日内，加压包扎3日后，穿刺抽吸，加压包扎治疗（1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤----非手术处理（2）其他的开放性创伤---手术处理开放性创伤的处理伤口的分类清洁伤口：无菌手术切口（如甲状腺手术切口、疝修补手术切口）污染伤口：有细菌污染但尚未构成感染（如胃溃疡行修补术后）感染伤口：（如化脓性阑尾炎术后，切口感染）清洁伤口--直接缝合污染伤口--清创缝合感染伤口--引流（冲洗引流）和更换敷料处理：1、压迫止血2、拔出异物3、消毒后无菌敷料包扎,局部保持干燥，24小时---48小时小刺伤急救：压迫止血，清洁布类包扎伤口浅部切割伤长约1cm的皮下浅层伤口，压迫止血后盐水擦洗伤口，酒精消毒周围皮肤，蝶形胶布固定，一周内，每日用碘伏消毒一次，10天左右去除胶布1、浅表小伤口的处理伤后6---8小时内，行清创缝合伤后8---12小时内，清创，暂不缝合，纱条引流;24---48小时后伤口无感染，结扎缝线。若有伤口感染，则按感染伤口处理。2、一般伤口的处理清创的步骤反复冲洗伤口→消毒周围皮肤→彻底止血→清除异物和失活的组织→切除伤口边缘组织→缝合伤口清创缝合时间：一般为伤后6--8小时内。伤口内的异物，尽量取出，但异物数量过多或摘取时有可能造成严重的再次损伤，处理时可权衡利弊3、感染伤口的处理•用呋喃西林等药液纱布敷的伤口内，引流脓液，同时促使肉芽组织生长。•伤口脓液呈绿色--苯氧乙醇、磺胺米隆•肉芽水肿--高渗盐水湿敷•肉芽生长过多--10％硝酸银涂擦+盐水擦洗火器伤•全身治疗•局部治疗冲击伤•内脏受损（肺出血、水肿，听力受损）战伤处理