创伤骨科基础知识

骨科创伤的基础知识目录骨科创伤（骨折）的疾病基础骨折的治疗原则和方法骨科创伤相关的抗凝治疗创伤创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功能上的紊乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。骨折定义完整性丧失连续性中断1、直接暴力2、间接暴力3、积累性劳损4、病理性骨折成因骨折分类根据骨折处皮肤粘膜完整性：1、开放性骨折骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）2、闭合性骨折骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通骨折分类根据骨折的程度和形态：1、不全骨折（裂缝、青枝）2、完全骨折（横行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）完全骨折骨折分类根据骨折端的稳定程度1、稳定骨折（裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）2、不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性）骨折端易移位或复位后易再移位1、成角移位2、侧方移位3、缩短移位4、分离移位5、旋转移位骨折移位创伤的全身反应1.神经应激反应2.内分泌系统反应3.代谢反应4.血循环系统反应5.脏器反应6.免疫反应骨折：休克（出血）、发热骨折局部表现一般表现疼痛肿胀功能障碍青紫等特有体征畸形异常活动骨擦音或骨擦感注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感1、骨科中最常用，最基本，最重要的辅助检查手段2、凡疑为骨折，常规进行X线射片检查3、即使明确为骨折，也要射X线片检查骨折的X线表现骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时,尚需拍对侧肢体相应部位的X线片,以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者、应于伤后2周拍片复查。此时,骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。创伤的并发症创伤性休克（traumaticshock）脂肪栓塞综合征（FES）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）弥散性血管内凝血（DIC）感染脂肪栓塞综合征（FES）脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经-体液的应激反应。临床表现：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。筋膜间隙综合征（CS）肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。2020/2/1218好发部位解剖：前臂：掌侧浅室／掌侧深室／背侧小腿：前侧／外侧／后侧浅室／后侧深室手部、足部2020/2/1219时间－病理变化缺血时间神经肌肉肢体30min功能异常感觉异常主动无力被动疼痛2h功能改变4h肌红蛋白尿部分坏死6h不完全坏死12h永久性功能丧失永久性功能丧失永久性功能丧失腓骨肌间隔区胫前间隔区胫后深间隔区胫后浅间隔区小腿筋膜间隙筋膜间隙综合征（CS）前臂小腿挤压综合征肢体、臀部等肌肉丰富部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙综合征进一步恶化可引起挤压综合征。挤压综合征晚期并发症坠积性肺炎褥疮下肢深静脉血栓形成感染损伤性骨化创伤性关节炎关节僵硬急性骨萎缩缺血性骨坏死缺血性肌挛缩骨折愈合过程骨的愈合1.原发性骨痂反应2.内、外骨痂的形成和链接（1）肉芽组织修复期（2）原始骨痂形成期（3）成熟骨板期（4）塑形期常用骨骼编码：1肱骨2尺挠骨3股骨4胫腓骨5脊柱6-1骨盆环6-2髋臼7手8足9-1头面骨9-2下颌骨14肩胛骨15锁骨34髌骨目录骨科创伤（骨折）的疾病基础骨折的治疗原则和方法骨科创伤相关的抗凝治疗骨折的治疗三大原则治疗骨折有三大原则,即复位、固定和功能锻炼。1.复位复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。2.固定即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。3.功能锻炼复位的标准解剖复位功能复位复位的方法手法复位切开复位(1)切开复位的指征1)骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者;2)关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者:3)手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者;4)骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经的同时,宜行骨折切开复位;5)多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当的部位行切开复位。(2)切开复位的优缺点优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理,减少并发症。缺点：切开复位有不少缺点,应引起重视。主要有:1)切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位的血液供应(图61-32),如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,可能引起骨折延迟愈合或不愈合。图61-32切开复位法破坏骨折部血液供应的情况(1)胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应(2)胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应2)增加局部软组织损伤的程度,降低局部抵抗力,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎。3)切开复位后所用的内固定器材如选择不当,术中可能发生困难或影响固定效果。质量不佳时,可因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除,大多需再一次手术。固定外固定1、石膏绷带2、小夹板3、外展架4、持续牵引5、外固定器有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在X线监视下,从股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。图61-38接骨板、螺丝钉内固定图61-39髓内钉内固定内固定接骨板螺钉，髓内钉，克氏针功能锻炼1、早期1－2周患肢肌主动舒缩活动2、中期2周后骨折上下关节活动3、晚期临床愈合后增大关节活动范围和肌力我国骨折治疗进展1.闭合复位，石膏固定2.闭合复位，小夹板固定3.切开复位，钢板内固定4.髓内固定5.生物学接骨术(BO)：①微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；②不扩髓；③髓腔内轴心内固定；④不固定骨折邻近关节，早期活动。复位夹板固定闭合复位石膏固定固定技术发展概况内固定一、加压接骨板二、髓内钉三、加压螺钉髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定肱骨近端锁定钢板的应用胫骨远端内侧锁定钢板跟骨锁定钢板弹性髓内钉系统髓内钉治疗成人股骨干骨折可调整桡骨远端固定器外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损术后环形外固定架固定开放性骨折类型伤口污染程度软组织损伤骨损伤Ⅰ1cm清洁轻简单，轻度粉碎Ⅱ1cm中度中度，部分肌肉损伤严重，有碾压中度粉碎ⅢA一般10cm重皮肤严重缺损多粉碎，可能需软组织覆盖ⅢB一般10cm重皮肤严重缺损骨折部外露严重，常需软组织覆盖ⅢC一般10cm重血管伤需修复骨折部外露严重，常需软组织覆盖Gustilo分型目前国内外应用最为广泛！开放性损伤的治疗1．清洁伤口的处理2．污染伤口的处理3．清创术争取6~8小时内清创4．感染伤口的处理清创术的步骤与要点彻底清除循序渐进扩大范围由浅入深大量冲洗皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等伤口缝合一般创口可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明确界限。目前一般认为，GustiloⅠ型和较清洁的Ⅱ型一期缝合；污染及损伤严重的Ⅱ型和Ⅲ型二期处理。创伤性截肢伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。一般主张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应果断截肢。创伤科常见下肢骨折举例下肢骨的构成髌骨胫骨腓骨距骨中跗骨足跖趾骨股骨干长肌肉丰厚1.股骨颈骨折•部位：松质骨与密质骨交界•占全身骨折6%~10%•多见60岁以上老人•近年发病率有所上升股骨颈骨折诊断要点•髋部疼痛•髋关节功能丧失•畸形•X线照片股骨颈骨折治疗方法（1）传统疗法手法整复皮肤牵引骨牵引配合中药穿丁字鞋股骨颈骨折治疗方法（2）手术疗法三翼钉加压螺丝钉多根克氏针带血管植骨人工髋关节股骨颈骨折治疗上的二大难题•股骨头缺血性坏死（占20~40%）骨折不愈合率高•并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖尿病……骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中风、肾炎、泌感、褥疮……等）2、股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）股骨距：•致密纵行骨板•颈干承重结构•血运丰富股骨转子间骨折骨折X线片股骨转子间骨折手术治疗优点•早期下床负重•功能恢复快•减少并发症缺点•手术创伤、麻醉风险•感染股骨干解剖特点：•骨皮质坚固、厚（承受较大的应力）•肌肉附着点多（收缩移位，易生长）•血管丰富（易损伤A、V、N）股骨干3.股骨干骨折股骨干骨折诊断要点•大腿肿胀、疼痛•下肢功能丧失•畸形（缩短、旋转、成角）•异常活动•X线照片股骨干骨折手术方式外支架髓内针钢板螺丝钉位置：在腓肠肌始点上2~4cm的范围•多发于青壮年•直接暴力•骨折易损伤A4、股骨髁间骨折股骨髁上骨折治疗方法•抽吸关节瘀血•骨牵引（维持关节间隙）•切开复位内固定：使关节面平滑，防止创伤关节炎髌骨•伸膝作用•增强肌力•保护膝关节5、髌骨骨折髌骨骨折治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑恢复膝关节屈伸功能。•无移位：抽吸瘀血，伸直位外固定•有移位：手术内固定•尽早练习股四头肌•药物配合：中药熏洗，通利关节•胫骨上端扩大部分•垂直传达暴力•多见青壮年•关节破坏严重6、胫骨平台（胫骨髁）骨折胫骨平台骨折病理分型骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定伴有关节结构（韧带、半月板）损伤胫骨平台骨折手术治疗为主•尽早练习膝关节•中后期配合中药熏洗练功要求•解剖对位下1/3中1/3上1/3胫骨解剖特点•横截面----上1/3为“三角形”下1/3为“四方形”•胫骨薄弱点-----交界处中下1/3•下1/3处-----皮包骨（表浅）易开放性骨折7、胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折认识“膝——踝关节轴”的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎认识小腿肌肉筋膜分区的意义•互不相通•深筋膜包裹•当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N----肌间隙综合征胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折诊断要点•小腿肿胀，疼痛，功能丧失•畸形：旋转、成角、缩短•检查：骨擦音、异常活动•X线照片：•并发症胫腓骨干骨折治疗（手术1）适应症•合并血管神经损伤•胫骨多段骨折•手法复位不成功（软组织嵌入）•合并有膝关节与踝关节损伤•开放性骨折胫腓骨干骨折治疗（手术2）手术方式•钢板螺丝钉内固定•外固定支架•安得氏钉内固定•交锁髓内针内固定优点：可达满意功能和外形缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死目录骨科创伤（骨折）的疾病基础骨折的治疗原则和方法骨科创伤相关的抗凝治疗•创伤或手术•静脉穿刺术•化学刺激•心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术•动脉粥样硬化•留置导管•房颤•左心室功能障碍•活动受限或瘫痪•静脉机能不全或静脉曲张•肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管内皮损伤：循环淤滞：维柯氏三角（Virchow’striad）骨科大手术患者涵盖了血栓形成三大因素AndersonFAJr,etal.Circulation2003;107:I9–I16.高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙