CRRT的抗凝

CRRT的抗凝首都医科大学附属北京友谊医院重症医学一区陈一道CRRT抗凝的目的保持良好体外循环状态避免体外循环凝血而引起的血液丢失预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相容性，保证血液透析治疗的有效进行理想的抗凝剂不影响体内凝血状态。检测方法简便易行，可床旁进行。过量时有合适的拮抗剂。长期使用无严重不良反应。廉价。CRRT常用的抗凝方式全身抗凝：局部抗凝：无抗凝普通肝素低分子肝素枸橼酸钠肝素/鱼精蛋白评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量CRRT抗凝的工作流程评估治疗前患者凝血状态（一）评估患者出血性疾病发生的风险有无血友病等遗传性出血性疾病是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病严重创伤或外科手术后24小时内（二）评估患者血栓栓塞性疾病发生的风险明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶Ⅲ从尿中丢失过多是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染明确抗凝剂的使用禁忌不宜选择肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素过敏史既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)合并明显出血性疾病血浆抗凝血酶Ⅲ活性＜50%不宜选择枸橼酸钠合并严重肝功能障碍低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足代谢性碱中毒高钠血症的患者CRRT抗凝的选择如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板60×109/L、INR2、APTT60s或24h内曾发生出血者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。普通肝素全身抗凝无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量。[E级]用法：负荷剂量2000～5000IU静注，维持剂量500-2000IU/h；或负荷剂量25～30IU/kg静注，维持剂量5～10IU/（kg·h）。监测：(4-6h）APTT（31-43）:45-55s（60-80）（1～1.4倍）ACT（120-150）:200-250s（250-300）（30-60）（12-30）注意：保证封管液全部抽出，回血前30-60分钟停止泵入肝素。CVVH：首次负荷量20-50U/kg，维持量10-20U/(kg.h)抗Xa因子活性维持在0.25-0.35IU/ml；低分子肝素抗凝局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝用量：设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%～2.5%ml/h（1.2-1.5倍ml/min）设定补钙的剂量速度：10%葡萄糖酸钙约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%Q2hx4Q4hx4Day1Day2Q6–8h局部枸橼酸抗凝：监测静脉标本游离钙0.25–0.45mmol/L从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整0.20mmol/L减少10ml/h0.2-0.25mmol/L减少5ml/h0.25–0.45mmol/L维持不变0.45–0.50mmol/L增加5ml/hr0.50mmol/L增加10ml/hr局部枸橼酸抗凝：监测动脉标本游离钙1.0-1.2mmol/L从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L维持不变0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr0.90mmol/L推注3.1ml/kg后,增加6.1ml/hr局部枸橼酸抗凝：监测CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙浓度。若离子钙1.0mmol/L，考虑在CRRT前补充Ca2+。每次更换输液部位或管路后，1–2小时内应监测离子钙浓度；血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)及钙泵(防止过量钙进入患者体内)；任何原因（如诊断、更换导管、手术、凝血或更换管路等）停止CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及钙。适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积。局部枸橼酸抗凝：注意事项1）代谢性碱中毒：主要原因：•置换液中5%碳酸氢钠输入过量(低钠、低碱置换液)•枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3-(每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠)处理方法•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确,有无直接进入患者体内•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2~4小时后测定HCO3—若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%•增加酸负荷：生理盐水(pH5.4)局部枸橼酸抗凝：并发症2）枸橼酸蓄积（CitrateLock）•总钙增加,而游离钙不变或降低(总钙/游离钙2.5)主要原因•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗方法•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确,有无直接进入患者体内•适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积和护理负荷•降低枸橼酸钠抗凝剂速度或停止枸橼酸抗凝剂10–30分钟，然后按照之前70%的速度开始•注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷局部枸橼酸抗凝：并发症3）高钠血症：处理方法•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确,有无直接进入患者体内•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2–4小时后测定血Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS4）低钙血症•没有补充足够Ca2+5）高钙血症•罕见，见于严重肝衰者局部枸橼酸抗凝：并发症结论