CRRT的护理PPT课件

CRRT的护理重症医学科庄冬梅CRRT的定义、目标1CRRT的适应症2CRRT的原理3CRRT的护理4内容肾脏功能（1）尿的生成（2）排泄代谢产物（3）维持体液、电解质平衡及体液酸碱平衡。（4）内分泌功能CRRT的定义CRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)连续肾脏替代疗法的英文缩写又名CBP(continuebloodpurification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。血液净化是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液达到治疗疾病的目的。包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析。连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)动静脉连续缓慢滤过(SCUF)连续动静脉血液透析CAVHD)连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)连续动静脉CAVHDF)连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)CRRT的技术CRRT临床应用目标①清除体内过多水分②清除体内代谢废物、毒物③纠正水电解质紊乱,确保营养支持④促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质CRRT的适应症1．肾性适应症—急、慢性肾功能衰竭（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：①血流动力学不稳定；②液体负荷过重；③处于高分解代谢状态；④脑水肿；⑤需要大量输液。（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：①尿毒症脑病；②尿毒症心包炎；③尿毒症性神经病变CRRT的适应症2．非肾性适应症（1）全身炎症反应综合症或全身性感染（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）（3）心肺转流术中与术后（4）充血性心力衰竭（5）肝功能衰竭与肝移植术后（6）严重的水、电解质、酸碱失衡（7）挤压综合症与横纹肌溶解综合症（8）肿瘤溶解综合症（9）药物过量（10）高热①严重水钠潴留伴明显的器官水肿②重度血钠异常（115或160mmol/L）③高钾血症（6.5mmol/L）④重度酸中毒（PH7.1）321CRRT的原理弥散对流吸附CRRT原理CRRT治疗护理上机前的准备：医嘱病人/家属签署的治疗同意书病人病情是否稳定？血管通路的情况CRRT机器、配套管路、透析器配置个体化置换液、抗凝方案、预CRRT治疗护理预冲管路：接电源，待机器自检正常正确安装管路各接口拧紧，严格无菌操作，保持密闭性用生理盐水预冲管路预冲完毕严格按医嘱设置各参数CRRT治疗护理上机：确定病人生命体征平稳后才可上机消毒深静脉置管，用注射器将管内的封管液抽出连接管道，开始引血引血结束，开始治疗治疗中的注意事项：至少每小时记录一次治疗参数（危重患者15~30min），注意观察其病情变化，据情况及时调整治疗参数治疗过程中注意观察滤器、管路及深静脉置管有无凝血倾向正确辨别机器报警原因，及时处理回血收机：完成治疗后，回血收机。常规深静脉置管用肝素盐水封管（肝素2ml+生理盐水3ml），或按医嘱予生理盐水封管或稀肝素盐水封管。包扎固定。拆除管路，垃圾分类处理。书写透析记录交班：与病人管床医生/病区值班医生交班，比如治疗起止时间、脱水量、置换液量、治疗过程中的异常情况、回血收机后的情况等与病人主管护士/值班护士交班，比如脱水量、患者的后继观察等注意事项收费交班CRRT护理患者的病情观察要点：1、（心理护理）体位2、管道3、生命体征异常，血压下降，尤其收缩压低于90，或者收缩压较治疗前下降超过304、心率突然变快或变慢5、呼吸急促、困难、紫绀6、氧饱和度低于90%7、神志不清、抽搐等8、体温异常、各个部位的出血CRRT护理8、CVP（正常6-12）9、血常规，生化，血电解质，出凝血功能等检查结果。10、血气分析结果。11、心脏功能情况：呼吸，心率，紫绀，血压，肺罗音，血氧饱和度等，也可向主管医生了解。尤其是急性左心衰治疗结束前需要确定心衰是否纠正，没有纠正则需要继续治疗。12、血液净化过程出现寒战高热。CRRT护理13、出入液量。A、出量包括：尿量、CRRT脱水量、各种引流液量、呕吐物、腹泻、血便、出汗等。B、入量包括：静脉输液量、食物饮水量、CRRT治疗输入液体量（肝素液体量、钙剂液量、鱼精蛋白液量、回血冲管液量）C、液体“零平衡”约为：出量=入量-5008、CRRT护理治疗过程中常见问题归纳为三大点：1、凝血2、机器报警滤器凝血管路静脉壶凝血深静脉置管栓塞空气报警动脉压报警静脉压报警跨膜压报警平衡报警漏血报警1、导致凝血的技术性或人为因素透析器的预冲透析器中仍有过多空气（由于预冲不充分）管路未使用肝素预冲或肝素预冲不充分肝素的输入持续输入的肝素泵设置错误肝素负荷剂量错误肝素泵运转延迟未打开肝素泵夹子血路通路由穿刺针/插管位置或凝血导致的血流量不够由穿刺位置所引起的通路再循环过多由于血流量输送不足或机器报警使血流经常中断2、易于造成体外循环凝血的因素：低血流速血细胞比容高超滤速度快透析通路再循环透析过程中输血和血液制品透析过程中输脂肪乳动静脉壶的使用（如泡沫形成、涡流）如何预防凝血？⑴良好的管路安装和预冲技术。⑵严格遵医嘱使用抗凝剂（方式、时间、剂量）。⑶尽可能使用医嘱中血流速的上限。⑷无抗凝剂治疗时视情况予生理盐水冲管。⑸治疗过程严格观察有无透析器凝血的倾向。⑹治疗过程注意追踪患者的出、凝血常规、血气分析等的结果，及时与医生沟通，更改抗凝方案。⑺无抗凝剂治疗的患者如需输血，视情况尽量在治疗结束前2-3小时才开始。CRRT护理治疗过程中常见问题归纳为两大点：1、凝血2、机器报警滤器凝血管路静脉壶凝血深静脉置管栓塞空气报警动脉压报警静脉压报警跨膜压报警平衡报警漏血报警压力监测指标：动脉压：血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。此压力值主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系，血流不足时负压值增大。静脉压：血液流回体内的压力，反映静脉端堵塞情况及静脉入口通畅与否的良好指标。废液压：由滤器中血流的超滤传导和超滤液泵产生，滤器凝血越严重，或设定超滤率越大，负值越大。滤器压力降：是滤器前压和静脉压之差，压力高低与滤器阻力及血流量有关。在血流不变的情况下，压降反映了滤器的凝血情况。TMP（跨膜压）：为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所需的压力。TMP过大，既可反映滤器凝血，也可能反映设定超滤率过大。空气报警可能原因：1、管路安装不妥，各连接处不紧密2、静脉壶液面过低，滤网漂浮3、静脉壶内有气泡或杂质4、血流量不足5、静脉壶表面不光洁护理方法：1、检查管路安装及各连接处2、调整液面或更换管路3、用注射器抽去气泡或更换管路4、检查血管通路，监测血压5、用酒精擦拭静脉壶表面或更换管路动脉压力报警可能原因：１、血流量不足２、动脉管受压、扭曲３、患者低血容量状态护理方法：１、检查血管通路２、解除管路受压、扭曲状态３、监测患者血压静脉压力高报警可能原因：１、患者体位改变２、静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲３、管路内有血凝块护理方法：１、变更体位２、解除管路受压、扭曲的状态３、清除血凝块或更换管路漏血报警可能原因：１、滤器破膜２、废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液浑浊３、自身疾病或服用药物等影响：黄疸或服用利福平等护理方法：１、更换滤器２、用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满３、采用替代物平衡报警可能原因：１、置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏液２、置换液/废液袋体积过大触及机器周围物品３、置换液/废液袋的夹子未打开或插入的针头不通护理方法：１、正确悬挂置换液/废液袋，检查是否漏液２、检查是否触及机器周围物品３、打开置换液/废液袋的夹子，管路通畅CRRT的并发症1）技术并发症A、血管通路血流不畅B、血流量下降和体外循环凝血C、管道连接不良D、空气栓塞E、水、电解质平衡障碍F、滤器功能丧失2）临床并发症A、出血B、血栓C、感染和脓毒血症D、生物相容性和过敏反应E、低温F、营养丢失G、血液净化不充分您了解CRRT吗？