CRRT的无肝素抗凝解读

CRRT的无肝素抗凝西安交通大学医学院第二医院肾病科桂保松Page1CRRT中的抗凝简介CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症CRRT无肝素抗凝的具体方法特殊病例介绍无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝评述Page21、常规全身肝素抗凝法普通肝素抗凝是CRRT最常用的抗凝方法之一，肝素的不良反应有出血的风险、血栓性血小板减少症等。CRRT中抗凝方法大致有以下几种：Page32、体外肝素化抗凝法肝素与鱼精蛋白的中和比例为0.75-1.5:1，鱼精蛋白的精确用量较难控制，而且还有鱼精蛋白中和肝素的反跳现象。Page43、低分子肝素抗凝出血的并发症相对普通肝素较少，LMWH过量后无法用鱼精蛋白充分中和,因此使用过程中仍需小心出血的并发症。Page54、前列环素抗凝PGI在血液透析中的抗凝作用看法不一，而高剂量PGI可有严重低血压、心率降低、潮红、头痛和胃肠道反应等副作用。目前临床上单用PGI作为抗凝剂的较少见。Page65、局部枸橼酸抗凝RCA体外抗凝效果确切，系统凝血功能不受影响，能安全地应用于高危出血患者；还具有生物相容性好，无肝素相关的白细胞、血小板降低等优点。6、其他方法：水蛭素、丝氨酸蛋白酶抑制剂AmanzadehJ;etc.SeminarsInDialysis.200619(4),311.MehtaRL;etc.ASAIOJournal.1994,40(4),931-935.HidalgoN;etc.Dynamics.2001,12(4),13-17.谭惠珍,等.国际移植与血液净化杂志.2007,5(3):1-4.陈国纯,等.医学临床研究.2005,22(10):1469-1473.Page7在有出血倾向的患者中并不是所有方法都适用，其中小剂量肝素法、鱼精蛋白中和的局部肝素法，低分子量肝素、前列环素、重组水蛭素等，均有不同程度的全身抗凝作用，从而增加了出血的危险。此次主要介绍CRRT的无肝素抗凝。OudemansHM;etc.IntensiveCareMedicine.2006,32(2),188.Page8Page9CRRT中的抗凝简介CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症CRRT无肝素抗凝的具体方法特殊病例介绍无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝评述适应症：1、对肝素过敏的患者2、凝血机制障碍3、血小板减少症4、各种新近手术伴有出血并发症或有术后出血危险的患者5、有活动性出血或出血倾向(如：活动期消化道溃疡出血、严重脑外伤、脑出血、严重鼻衄、其他部位出血)Page10Page11禁忌症：无绝对禁忌症，相对禁忌症：高凝状态、血流动力学不稳定的患者。Page12CRRT中的抗凝简介CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症CRRT无肝素抗凝的具体方法特殊病例介绍无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝评述CRRT无肝素抗凝的具体方法1、血滤器的选择2、血路及血滤器准备(预冲)3、冲管4、血流量5、置换液Page13Page141、血滤器的选择：应尽量选择用生物相容性好的合成膜，如：聚砜膜、聚丙烯晴膜等。聚砜膜聚丙烯晴膜相同点生物相容性好，超滤可，能阻止透析液中细菌产物进入血液，吸附能力强，对中分子物质和β2微球蛋白的清除率高聚砜膜聚丙烯晴膜谢红浪,等.肾脏病与透析肾移植杂志.2004,13(4):374-377.夏泽坤,等.天津工业大学学报.2007,26(2):10-13.杨敏,等.《国外医学》泌尿系统分.1997,17(3):111-114.唐克诚，等.医疗设备信息.2007,22(8):49-77.Page15机械性能优良,膜薄,残血量少。缺点为膜脆、机械强度差、不耐高温消毒等。不同点Page162、血路及血滤器准备(预冲)：ⅰ、常规方法：用1000ml的0.9%生理盐水冲洗血路器和血滤器,再用普通肝素钠20mg加入500ml生理盐水中预冲10min～20min，放掉预冲液，用生理盐水冲洗后即可进行透析。Page17ⅱ、白蛋白涂布法：方法：将血路先用0.04%肝素盐水(500ml生理盐水含肝素20mg)排尽空气，生理盐水冲洗后再用5%的白蛋白溶液(20%的白蛋白50ml稀释为250ml白蛋白盐水溶液)密闭循环。血泵转速100-150ml/min,20min后开始行常规无肝素透析。ⅱ、白蛋白涂布法：原理：使透析膜与白蛋白溶液充分接触并提前激活Ⅻ因子生成Ⅻａ，启动凝血级链反应，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，成网筛状紧紧附着在透析膜的表面，形成一层由白蛋白构成的“蛋白层”。进而减少了体内血液激活这一反应机会，从而减少了透析过程中血液发生凝血的可能性。Page18张竞葳,等.现代医药卫生.2006,22(20):3175-3176.任霞.安徽卫生职业技术学院学报.2005,4(2):54.Page193、冲管：在常规方法和白蛋白涂布法中：每15min～30min，用100ml～200ml0.9%生理盐水快速冲洗血滤器和血路。Page204、血流量：在各种文献报道中，血流量相差较大，最小100～200ml/min，血流量最大可达400ml/min，但总体来说血流量大于200ml/min为好，可以尽量避免凝血的发生。Page215、置换液：置换液量大多4000ml/h，我们推荐4000ml/h-6000ml/h置换液行前稀释，前稀释法以高血流量降低血液粘滞度和血流阻力延长滤器的使用寿命，并且供血流量是防止凝血的关键。梁翠枝,等.当代护士.2005,12:43-44.罗伍春.现代护理.2005,11(17):1418-1419.Page22CRRT中的抗凝简介CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症CRRT无肝素抗凝的具体方法特殊病例介绍无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝评述张某，女，52岁，腹主动脉破裂大出血，引起急性肾衰竭。行CRRT治疗，血路及血滤器准备：用1000ml生理盐水冲洗血路器和血滤器用，之后用20mg肝素钠加入500ml生理盐水中密闭循环20min，再用1000ml生理盐水冲洗血路和血滤器。透析过程中置换液量用4000ml/h行前稀释，用一次性血滤器，每30min用200ml生理盐水快速冲洗血路和血滤器，连续透析8天，平均每天透析6小时血滤器即发生凝血。特殊病例1Page23Page24蒋某，男，90岁，冠脉支架术后，每天口服氯吡格雷75mg和阿司匹林100mg，凝血时间延长50%。行CRRT治疗，血路及血滤器准备：用1000ml生理盐水冲洗血路器和血滤器用，之后用25mg肝素钠加入500ml生理盐水中密闭循环20min，再用1000ml生理盐水冲洗血路和血滤器。透析过程中置换液量用4000ml/h行前稀释，用一次性血滤器，每30min用200ml生理盐水快速冲洗血路和血滤器，透析过程顺利。每次透析进行10小时，血滤器未见凝血，连续透析6天，病人情况明显改善，凝血时间延长50%。特殊病例2Page25氯吡格雷是强效血小板抑制剂,主要通过与ADP受体（P2Y12）发生不可逆结合,而竞争性抑制ADP所诱导的血小板聚集,还可以抑制由花生四烯酸(AA)、胶原、酪氨酸激酶受体(TKR)和血小板活化因子(PAF)等所引起的血小板聚和释放,其最终作用是干扰血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原、凝血酶结合,从而抑制血小板激活，还可抑制ADP引导的α微粒的释放。PLT腺苷受体P2Y12抑制P2Y12拮抗剂GPⅡb/Ⅲa纤维蛋白原、花生四烯酸、胶原和凝血酶Page26血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa与凝血酶原的结合加速了因子Ⅴa或因子Ⅴa-Ⅹa对凝血酶原的激活。血小板以不同的方式结合凝血酶原、因子Ⅴa与因子Ⅹa使这些因子在血小板表面浓集,有利于酶与底物的反应。血小板在整个凝血过程中起着重大的作用。Page27PLTGPⅡb/ⅢaGPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂抑制Ⅴa或Ⅴa/ⅩaCaⅡⅡaⅡ加速Page28阿司匹林主要通过抑制血小板环氧化酶，抑制血栓素A2合成而发挥抗血小板作用。服用氯吡格雷和阿司匹林可以显著降低血栓形成，在透析中可以延长滤器的使用寿命，防止形成血栓的可能。在长期透析病人中应用可以防止内瘘血栓形成，延长内瘘使用时间。梁馨苓,等.中国血液净化.2003,2(6):324-326.韩志武,等.内科急危重症杂志.2007,13(2):164.石方牛,等.心血管病学进展.2007,28(1):130-133.刘萍,等.中国新药与临床杂志.2002,21(7):419-420.ByzovaTV;etc.TheJournalOfBiologicalChemistry.1997,272(43),27183.ConnellJM;etc.ASAIOJournal.2007,53(2),229-237.TrimarchiH;etc.TheJournalOfVascularAccess.2005,6(1),29-33..Page29王某，男，67岁，肝硬化，肝功能衰竭，凝血时间延长1倍。行CRRT治疗，血路及血滤器准备：用1000ml生理盐水冲洗血路器和血滤器用，之后用20mg肝素钠加入500ml生理盐水中密闭循环20min，再用1000ml生理盐水冲洗血路和血滤器。透析过程中置换液量用4000ml/h行前稀释，用一次性血滤器，透析过程中不冲洗血路和血滤器。每次透析进行10小时，血滤器未见凝血，连续透析12天。特殊病例3Page30Page31CRRT中的抗凝简介CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症CRRT无肝素抗凝的具体方法特殊病例介绍无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝评述Page321、在CRRT无肝素抗凝中应避免输血、输蛋白、脂肪乳剂、甘露醇、高张盐、高渗糖等，以免造成凝血。如病情需要，可以从患者肢体的另一侧静脉输入。2、超滤量应在原有基础（病人实测体重-干体重+透析过程中的进食量+回血用生理盐水）上再加上透析过程中的冲洗量。超滤量不能设太高，以免增加血液粘稠度引起凝血。Page33CRRT中的抗凝简介CRRT的无肝素抗凝适应症和禁忌症CRRT无肝素抗凝的具体方法特殊病例介绍无肝素抗凝的注意事项无肝素抗凝评述优点:无肝素抗凝可以将出血风险降至最小，没有任何出血加重的表现，特别适用于有活动性出血及有出血倾向的患者。缺点:但在实际操作中，无肝素抗凝要求血流量高，定时冲洗会增加容量负荷，血流动力学不稳定的危重患者难以耐受；而且常常因为管路或滤器凝血而提前下机，达不到透析要求的时间，治疗效果欠佳。Page34展望:无肝素抗凝方法有待进一步改进，如何能减少管路和滤器凝血，延长使用寿命，达到透析要求的时间。季大玺,等.中国血液净化.2006,5(9):647-649.原庆,等.中国全科医学.2007,10(6):508-512.UchinoS;etc.ASAIOJournal.2004,50(1),76-80.MorabitoS;etc.JournalOfNephrology.2003,16(4),566-571.Page35Page23