CRRT简介

1内二科方海滨CRRT简介及护理前言连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学领域最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施什么是CRRT?CRRT(即continuousrenalreplacementtherapy)连续肾脏替代疗法的英文缩写。是指任何一种旨在替代受损的肾脏功能而进行的连续24小时或接近24小时的体外血液净化治疗技术。CRRT=Continuous连续性,Renal肾功能,Replacement替代,Therapy治疗CRRT演变•1977年，kramer创造了连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术。1984年,召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者认可•1995年在美国圣地亚哥召开的首届国际性CRRT学术会议，对有关CRRT进行统一命名。•2000年将CRRT改为连续性血液净化（CBP）•‘CRRT工作方式•CRRT是模拟肾小球工作方式；•在几小时,甚至几天的时间，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定；•符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；6CRRT的功能•有效地恢复及维持体液平衡•及时清除代谢废物•纠正代谢紊乱：－电解质平衡、酸碱平衡；•较好地清除机体炎性介质；目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静静脉血液滤过（最常见）ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-连续静静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationCRRT原理简介溶质转运的基本原理弥散对流吸附液体转运的基本原理超滤溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域扩散/弥散作用血液透析Hemodialysis(HD)弥散作用弥散作用超滤作用溶质移动-从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域溶质随水流移动,“溶剂拖移”对流作用清除溶质血液滤过Hemofiltration(HF)对流作用超滤作用溶质随水流移动,“溶剂拖移”血液透析滤过Hemodiafiltration(HDF)弥散作用对流作用超滤作用吸附滤柱内被滤过的物质动脉端静脉端滤过液(废液）置换液血滤器蠕动泵CRRT的原理－－CVVHCVVH模式图CRRT应用指征应用指征肾脏疾病指征非肾脏疾病指征急性肾损害是CRRT的最重要的指征一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。CRRT对于中毒、心衰、ARDS、血钾过高、败血症及全身性炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温39.5℃）也可考虑进行CRRT治疗。CRRT临床应用重症急性肾衰中应用：非急性肾衰危重病中应用：1.严重全身炎症反应综合征2.急性呼吸窘迫综合征3.急性坏死性胰腺炎4.高热5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、和败血症休克的患者CRRT的缺点需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高CRRT实施建立血管通路-建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行的首要条件-血管通路颈内静脉股静脉锁骨下静脉CRTT的血管通路血透管颈静脉置管操作简单并发症少不适合气管切开病人使用锁骨下静脉置管•置管技术要•求高•易出现并发症股静脉置管•操作简单•血流量充分•并发症少•适用于气管切开病人27CRRT的血管通路•插管部位优先选用颈内静脉插管因为颈内静脉与股静脉相比，具有血流充足，再循环率少，插管部位不受大、小便等排泄物污染，病人活动不受限制，易于翻身，体位相对舒适等优点•临床重症ARF患者多选择股静脉插管因为病情危重，有气管插管或气管切开、人工呼吸机、中心静脉压监测等使颈内静脉插管操作难度增大CRRT准备----机器BM25(美国百特公司）CRRT准备一般物品准备滤器液体准备（备预冲液、置换液）病人准备物品准备----抗凝剂应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝剂，既保证抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。31CRRT的抗凝•如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止管路及滤器内凝血•抗凝是否充分,直接关系到液体的滤过,溶质的清除效率及滤器的使用寿命.32CRRT的抗凝常用的抗凝剂•肝素•低分子肝素（NS40ml+低分子肝素0.4ml/泵入2-3ml/h)33置换液配方A组生理盐水3000mI灭菌注射用水500mL5%GS500ml5%氯化钙20mL25%硫酸镁3.2mL10%氯化钾10mLB组5%碳酸氢钠250mL34置换液配方•A、B两组液体不能混合•根据病人的血气分析来调整碳酸氢钠的滴速，一般为（150—200ml/h)在治疗过程中,应根据血电解质、血糖的变化,及时调整配方CRRT治疗•预冲液•置换液•化验监测•抗凝•模式•血滤器CRRT上机操作程序开机选择治疗模式按装管道准备溶液预冲管道设置参数（血泵置换液超滤量）调整抗凝剂病人上机CRRT治疗(化验监测)•血气分析•血电解质包括钙磷镁•血常规•肾功能•凝血功能CRRT并发症•临床并发症出血：血液通路建立与拔除；抗凝。感染生物不相容性和过敏反应低温营养丢失低血压，低血容量•技术并发症血液通路不畅；血流下降和体外循环凝血；管路连接不良；气栓液体和电解质失衡工作的配合•医生的工作•护士的工作医生工作•置管•下达置换液的配方单•根据病人情况，定时了解病人血液检查结果，更改配方单•根据病人情况调节脱水量护理工作•协助医生置管，日常管导护理•装管，预冲管道，根据医嘱调节参数，备用状态•根据医嘱配制置换液成分•上机•定时采血，把结果及时报告医生•每班下班前，总结本班配袋量及耗损材料量给医生开医嘱收费•只要病人在做CRRT，床边就一定有护士在护理要点•密切观察患者情况，如血压、脉搏、心电图、滤过液量、中心静脉压，及早发现血流动力不稳定的情况•确保体液及电解质平衡，定时抽取血标本检查，确保置换液成分更准确•确保血液管道系统通畅，观察血液管路有否血凝块，定时抽血查凝血功能，及时通知医生以决定是否增加肝素量护理要点•维持穿刺管路完整性及无菌性（按血透管护理），接头用无菌纱块敷料覆盖，外加无菌治疗巾包裹，一般每天更换，若污染及随时换•预防体温过低，根据病人情况调节加温器，注意身体保暖•给予患者及其家属心理支持血透管护理•封管•封管液：•肝素钠2ml+林可霉素2ml或NS2ml•封管法：•NS10ml推注（脉冲式）→封管液0.8~1.2ml（正压）q.d•启用：•抽出封管液(原液量+0.5ml)遗弃→堵管防治•1.封管：•封管q.d；•2.维护：•不用血透导管输液；•3.补救：•尿激酶3～5万u生理盐水2ml稀释，注入导管保留20～30min再抽出。穿刺点敷料的选择及更换•血液透析导管置管后穿刺点渗血一般较多，建议首次使用纱布覆盖，有渗血时及时更换•如使用纱布/棉球＋透明敷料覆盖穿刺点的应每2日更换1次珠江医院重症医学科日常维护保养可用医疗设备表面消毒剂消毒机器表面（0.08％次氯酸钠）棉签擦拭压力感应器、漏血探测器、气泡监测器、如有污垢可蘸清水擦拭，然后用干棉签擦干小心推动，尽量减少机器的震动，以防损坏电路元件易霉变天时应定期自检及充电保养维护机器在不使用时要遮盖防尘。Thanks