老年人常见呼吸系统疾病及处理20161015

老年人常见呼吸系统疾病及处理目录老年人呼吸系统结构与功能的变化1老年人呼吸系统疾病的特点2老年人常见的呼吸系统疾病及处理3呼吸系统生理、病理变化12岁人的肺进入生长发育期，肺泡数增加，各项肺功能增强25岁发育成熟，肺功能达到峰值30岁呼吸系统开始老化，结构出现退行性变，功能也随年龄的增加而逐步减退60岁呼吸系统结构与功能老化日趋明显鼻、咽、喉鼻黏膜变薄，腺体萎缩，鼻道变宽——气道防御功能下降咽黏膜和淋巴组织萎缩——加湿作用减弱，易患呼吸道感染咽喉黏膜、肌肉退行性变或神经通路障碍可出现吞咽功能失调——吸入性肺炎多见喉粘膜变薄、喉上皮角化、甲状软骨骨化——发音的洪亮度减弱老年人呼吸系统解剖学变化气管与支气管老年人气管和支气管黏膜上皮和粘液腺退行性变，纤毛运动减弱，防御和清除能力下降，容易患老年性支气管炎。老年人呼吸系统解剖学变化肺组织呈灰黑色肺组织萎缩，体积变小，重量减轻呼吸性细支气管和肺泡管扩大肺泡壁变薄、肺泡隔中毛细血管数量和管内血流量减少，肺泡弹性下降，肺泡腔扩大肺泡相互融合，数量减少，肺泡面积减少肺——“老年人肺”老年人呼吸系统解剖学变化胸廓与呼吸肌老年人的胸廓由扁圆形变为桶形——桶状胸。肋软骨钙化——呼吸费力。呼吸肌：肌纤维减少、肌肉萎缩，脂肪组织增多老年人的肺功能降低，吸气动力明显减退，咳嗽力不足，痰液不易咳出，可至呼吸道阻塞。老年人呼吸系统解剖学变化老年人肺功能变化肺功能下降换气功能下降•弥散功能↓•通气/血流比值失调肺容积改变•肺活量(VC)↓•功能残气量(FRC)↑•残气量(RV)↑•RV／TLC↑血气改变•逐年↓•PaO2↓•SaO2↓通气功能下降•MVV↓•FEV1↓•MMEF↓1、肺及胸廓的顺应性降低2、气道反应性增加3、气道阻力增加4、运动试验耐受性降低5、呼吸中枢驱动力下降6、呼吸肌力量和耐力降低老年人呼吸力学变化老年呼吸系统防御能力和免疫功能变化加温加湿功能减弱粘液纤毛清除能力降低咳嗽反射减弱体液免疫和细胞免疫均降低M1M2M4M3呼吸系统防御能力和免疫功能下降老年人呼吸系统疾病的特点（1）疾病的种类：肺部感染、慢性支气管炎、肺癌及肺间质纤维化等发病率明显增加临床表现不典型合并症和并发症多病情重、病程长、死亡率高老年人脏器功能减退，治疗时需关注各脏器功能，避免发生副作用。肾脏排泄功能降低导致药物半衰期延长，治疗时应根据年龄和肌酐清除率等情况适当调整药物剂量。若无禁忌证，老年住院患者应评估深静脉血栓风险，必要时应用低分子肝素预防。老年人呼吸系统疾病的特点（2）老年人常见呼吸系统疾病流行性感冒肺炎慢性阻塞性肺疾病阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征呼吸衰竭老年人常见呼吸系统疾病流行性感冒肺炎慢性阻塞性肺疾病阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征呼吸衰竭流行性感冒的特点主要传染源：病人、隐性感染者传播途径：飞沫传播秋冬季节高发临床表现：全身中毒症状：急起高热、显著乏力，全身肌肉酸痛呼吸道症状：鼻塞、流涕、喷嚏并发症：肺炎、心脏损害、神经系统损伤等老年人多病情重、进展快，易合并其他系统损伤重症流感的判断标准出现下列1项或1项以上情况者为重症流感：神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。呼吸困难和/或呼吸频率加快：30次/min。严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。少尿：成人尿量400ml/24hr，或出现急性肾功能衰竭。动脉血压90/60mmHg。动脉血氧分压(PaO2)60mmHg或氧合指数(PaO2/FiO2)300。胸片双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大≥50%。肌酸激（CK）酶、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高。原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。流行性感冒的治疗预防隔离与药物治疗并重、对因治疗与对症治疗并重及早应用抗流感病毒药物：神经氨酸酶抑制剂：对甲、乙型流感均具活性，包括奥司他韦和扎那米韦。M2离子通道阻滞剂：仅对甲型流感病毒有抑制作用。包括金刚烷胺和金刚乙胺。避免盲目或不恰当使用抗菌药物加强支持治疗预防和治疗并发症以及合理应用对症治疗药物等流行性感冒的预防加强个人卫生知识宣传教育保持室内空气流通，流行高峰期避免去人群聚集场所。咳嗽、打喷嚏时应使用纸巾等，避免飞沫传播。经常彻底洗手，避免脏手接触口、眼、鼻。流行期间如出现流感样症状及时就医，并减少接触他人，尽量居家休息。流感患者应呼吸道隔离1周或至主要症状消失。患者用具及分泌物要彻底消毒。加强户外体育锻炼，提高身体抗病能力。秋冬气候多变，注意加减衣服。机构内暴发流行的防控接种流感疫苗老年人常见呼吸系统疾病流行性感冒肺炎慢性阻塞性肺疾病阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征呼吸衰竭肺炎的分类社区获得性肺炎（CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症（含肺泡壁，即广义上的肺间质），包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎（HAP）是指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期内，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。CAP的发病率欧洲及北美成人CAP的发病率为5-11/1000人/年美国成人住院CAP发病率2.5/1000人/年65-79岁6.3/1000人/年≥80岁16.4/1000人/年中国16585住院的CAP患者≤5岁37.3%26-45岁青壮年的9.2%≥65岁28.7%日本15-64岁3.4/1000人/年65-74岁10.7/1000人/年≥75岁42.9/1000人/年患病率CAP的病死率德国成人CAP患者的30d病死率8.6%门诊病死率0.8%住院患者病死率12.2%ICU中重症CAP30d病死率23%-47%日本住院CAP患者的病死率15-44岁1.4%45-64岁3.3%65-74岁6.9%≥75岁9.3%中国2012年肺炎死亡率平均17.46/10万﹤1岁32.07/10万25-39岁﹤1/10万65-69岁23.55/10万﹥85岁864.17/10万病死率老年CAP危险因素年龄相关变化口腔卫生差粘膜纤毛清除下降免疫功能下降其他危险因素营养不良低蛋白血症卧床吸入最近病毒感染存在慢性器官功能障碍综合征（包括间质性肺疾病）最近抗生素治疗老年CAP：≥65岁人群发生的肺炎。CAP的诊断社区发病肺炎相关临床表现：新近出现的咳嗽、痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；发热；肺实变体征和(或)闻及湿性哕音；外周血白细胞10×109／L或4X109／L，伴或不伴核左移。胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等老年CAP的临床特点(1)起病隐匿，临床症状不典型表现为非特异性的健康状态恶化常以“老年人公式”出现：食欲减退、尿失禁、体力下降、精神状态异常，而发热、咳嗽、白细胞或中性粒细胞增高等典型肺炎表现不明显，易漏诊和误诊。呼吸急促是老年CAP的一个敏感指标。肺炎链球菌是老年CAP的主要病原体。对于伴有基础疾病的老年患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，应进一步评估产ESBL肠杆菌科菌的危险因素。有产ESBL耐药菌感染高风险的患者可经验性选择头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯类。老年CAP的临床特点(2)老年CAP的临床特点(3)老年CAP治疗失败率为6％～15％，常见原因为伴发严重脓毒血症、心肌梗死或肺炎进展。心血管事件在老年CAP中很常见，为病死率增加的原因之一。吸人性肺炎，约占老年CAP的71%。吸入性肺炎随不同年龄的变化吸入性肺炎的病死率可达40%～60%吸入性肺炎误吸：指口咽或胃内容物被吸入喉或下呼吸道。包括显性误吸和隐性误吸。引起老年吸入性肺炎的因素神经源性功能异常意识障碍口腔定植菌机体免疫状况下降吞咽困难胃食管反流气管插管、机械通气鼻饲饮食及胃造瘘上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途径卧位：上叶后段或下叶背段立位：下叶基底段为主的炎症阴影右叶较左叶好发老年吸入性肺炎的特点（1）老年吸入性肺炎的特点（2）老年肺炎易延迟吸收入院时28天后90天老年吸入性肺炎的特点（2）老年吸入性肺炎易反复老年吸入性肺炎基础病和并发症多老年吸入肺炎病原学多为厌氧菌、革兰阴性菌及金黄色葡萄球菌感染，治疗应覆盖以上病原体。吸入性肺炎的抗菌药物治疗经验性治疗：根据患者病情严重程度选择阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素；目标性治疗：根据痰培养及药敏试验结果进行针对性目标治疗。吸入性肺炎的预防康复训练：吞咽功能训练,如舌肌训练、咽收缩练习和喉上提训练等口腔卫生：减少致病微生物的定植管饲饮食药物：辣椒素、叶酸、ACEI、减少镇静剂、避免不必要的应用抗生素管饲饮食患者吸入性肺炎的预防机械通气患者吸入性肺炎的预防感染控制：洗手疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗老年人常见呼吸系统疾病流行性感冒肺炎慢性阻塞性肺疾病阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。肺功能是重要的诊断工具慢阻肺病因吸烟室外污染职业暴露室内生物燃料污染遗传性α-1抗胰蛋白酶缺乏……慢阻肺诊断慢阻肺的肺功能评估GOLD指南提出对慢阻肺应进行全面评估症状评估风险评估肺功能评估合并症评估通过MRC/CAT问卷进行症状评估通过气流受限分级进行肺功能评估过去一年的急性加重次数和肺功能的级别，过去1年加重≥2次者慢阻肺常发生于长期吸烟的中年人，这些患者常常有各种与吸烟或老龄化相关疾病综合评估慢阻肺综合评估慢阻肺治疗稳定期患者咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微急性加重期患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础慢阻肺的常规用药者通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现控制性氧疗药物治疗其他治疗•出入量、电解质监测•营养治疗•痰液引流•治疗伴随疾病、并发症氧疗是慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的基础治疗•支气管扩张剂•糖皮质激素•抗生素慢阻肺急性加重期治疗1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11ICS+LABA或LAMAICS+LABA或/和LAMASAMAprn或SABAprnLABA或LAMACDABGOLD4GOLD3GOLD2GOLD1≥210mMRC0-1CAT10mMRC≥2CAT≥10每年急性加重发生次数慢阻肺稳定期治疗——药物治疗慢阻肺稳定期治疗——非药物治疗•上肢锻炼•下肢锻炼•呼吸肌锻炼腹式呼吸和缩唇呼吸阻力呼吸训练：吹气球（哨子）老年人常见呼吸系统疾病流行性感冒肺炎慢性阻塞性肺疾病阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征呼吸衰竭阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）指患者在睡眠过程中反复出现呼吸暂停和低通气。临床上可表现为打鼾，且鼾声不规律，患者自觉憋气，甚至反复被憋醒，常伴有夜尿增多，晨起头痛、头晕和口咽干燥等一系列症候群。OSASH危险因素肥胖年龄：随年龄增长患病率增加性别：女性绝经前发病率显著低于男性上气道解剖异常具有OSAHS家族史长期大量饮酒和／或服用镇静、催眠或肌肉松弛类药物长期吸烟其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等。OSAHS临床特点夜间睡眠过程中打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠节律紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，夜尿增多晨起