第15章镇痛药

2019/8/171第十五章镇痛药2019/8/172••学习目标1.掌握吗啡的药理作用、临床应用、不良反应及禁忌症2.熟悉哌替啶的药理作用临床应用、不良反应3.了解其他镇痛药的作用特点2019/8/173疼痛概述•分类：快痛（锐痛）和慢痛（钝痛）•疼痛：多种原因致、使患者感受痛苦的一种症状•病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克•临床意义：疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据，因此，对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。（有没有无痛觉的人？）2019/8/174中国的无痛感奇童我国南方有个叫金晨的女孩子，常咬破自己的舌头和手指，尽管鲜血淋漓，却毫无痛苦。她曾经喝下刚倒出的开水，舌头被烫得“起泡”，她却从容地把皮撕下来。•湖北9岁女孩小晶晶，把小脚伸进了车轮的钢丝圈里，“咔嚓”一声，腿被拧断了。可是，她从接骨、上夹板直至痊愈，始终没有哭过，因为她没感到过痛楚。•1994年，人们在湖南省发现了一个无痛感男孩。那年，他11岁，名叫阳圣球。这个男孩从头到脚，到处是伤疤。2岁那年冬天，6岁的姐姐背着他到附近的瓦棚里去烤火。不知何时小圣球的鞋子掉了，小脚露了出来。姐姐没留意，把弟弟往地上一放，让他站立一下，谁知小圣球的脚踩到了烧红的砖上。由于他没哭没闹，当时未被发现，直到晚上妈妈给小圣球洗脚时，才发现他的脚底烧烂了，出现了一个大水泡，水泡破了，红红的嫩肉露在外面。奇怪的是，妈妈给他上药时，这个男孩眼巴巴地望着母亲，丝毫没有痛苦的表情。•第二年冬天，有一次他姐姐又带他到火坑边取暖。姐姐见坐在小木凳上的弟弟自个儿玩了起来，便去做作业了。谁知小圣球竟把小脚伸进了火坑，等到发现时他的鞋、袜已被烧焦，还烧到了脚上。这次烧伤使他左脚大拇趾萎缩，造成了轻度残疾。2019/8/175具有缓解疼痛作用的药物分类•镇痛药：作用于CNS，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的不愉快情绪，如恐惧、紧张、焦虑、不安等；其中大部分为麻醉性（成瘾性）镇痛药–阿片生物碱类（吗啡）–人工合成镇痛药（度冷丁等）–具有镇痛作用的其他药•解热抗炎镇痛药（阿司匹林等）2019/8/176第一节、阿片生物碱类药吗啡属阿片生物碱类，从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）中提出的生物碱。公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；1806年，德国学者分离提取，并命名为吗啡。2019/8/1772019/8/178阿片是植物罂粟未成熟果的浆汁，阿片中至少含有25种生物碱，而吗啡含量最高，可达10%-20%左右，是主要镇痛成分。2019/8/1792019/8/17102019/8/17112019/8/17122019/8/1713大烟壳2019/8/17142019/8/1715冰毒2019/8/1716摇头丸2019/8/1717阿片生物碱分类：菲类：吗啡和可待因，是主要镇痛成分异喹啉类：罂粟碱，无镇痛作用，能松弛平滑肌2019/8/1718[药理作用]一、中枢神经系统1．镇痛、镇静、欣快强大，对各种疼痛有效，特别对急性锐痛（剧痛）效好，与全身麻醉药镇痛不同，即在镇痛的同时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，消除病人对疼痛的焦虑和恐惧的情绪，也参与镇痛，故名“痛而不苦”，并在安静情况下诱导入睡。这种欣快感也是导致成瘾的重要原因。2．镇咳抑制咳嗽中枢，作用强大（易成瘾少用）3．抑制呼吸抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，降低呼吸中枢对CO2敏感性4．其他作用（1）催吐激动延脑催吐化学感受器（CTZ），可被纳络酮对抗。（2）缩瞳中毒时针尖样瞳孔，激动支配瞳孔的副交感神经。2019/8/1719二、平滑肌兴奋作用1.提高胃肠道平滑肌张力：使胃排空延迟，肠道推进性蠕动减弱；导致便秘。2.抑制胃液、胆汁、胰液分泌。3.收缩支气管平滑肌：支气管哮喘禁用。4.使胆道括平滑肌和括约肌收缩：用于胆绞痛、肾绞痛（必须合用阿托品）5.膀胱括约肌收缩：导致排尿困难。三、心血管系统吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢，扩张血管（小A、小V），使血压下降，四肢温暖。扩张脑血管，使颅内压增高。2019/8/1720四、免疫系统吗啡对细胞性免疫和体液免疫功能有抑制作用。这一作用在停药戒断症状期最为明显，长期给药对免疫的抑制可出现耐受现象。其机理与激动μ受体有关，抑制T细胞增殖，抑制巨噬细胞吞噬功能和NO释放。[镇痛作用机理]激动中枢阿片受体。摸拟内源性阿片样物质作用启动“抗痛系统”而发挥镇痛效应。（内源性阿片样物质：脑啡肽、内啡肽）2019/8/1721•镇痛机制•阿片类物质与突触前、后膜阿片R结合抑制腺苷酸环化酶（AC）Ca2+内流、K+外流突触前膜递质释放减少（如P物质）、突触后膜超极化抑制痛觉传入阻断神经冲动传递产生镇痛等效应。2019/8/1722镇痛机制研究：1962年邹冈发现吗啡镇痛部位在中枢邹冈院士：1931-19992019/8/1723[临床应用]1．镇痛适用剧痛（首选），包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。2．心源性哮喘（首选）由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难，综合治疗包括：强心苷、氨茶碱、利尿及吸氧外，静注吗啡可产生良好效果。因为①扩张血管降低外周阻力，减轻心脏负荷。②镇静（欣快），消除紧张、焦虑、恐惧情绪，降低耗氧。③降低呼吸中枢对CO2敏感性，缓解急促呼吸。但支气管哮喘禁用3.止泻可用于功能性腹泻2019/8/1724[不良反应]1．成瘾性成瘾后一旦停用吗啡，产生戒断症状（流涕、哈欠、惊厥、BP↑、大小便失禁等）成瘾的治疗：停药；美沙酮和二氢埃托啡序贯交替使用2.呼吸抑制老人儿童呼吸系统疾患病人禁用3．便秘胃肠道蠕动抑制4.急性中毒中毒三大特征昏迷、瞳孔缩小、呼吸抑制特效解毒剂纳络酮（阿片受体拮抗剂）颠茄类中毒瞳孔放大，吗啡类、氯丙嗪、有机磷中毒瞳孔缩小，呼出气体的酒味提示乙醇中毒，大蒜味提示有机磷中毒，苦杏仁味提示苦杏仁中毒等。2019/8/1725第二节人工合成镇痛药哌替啶（度冷丁）1.镇痛作用为吗啡的1/10（等效剂量：１００mg杜冷丁＝１０mg吗啡）因依赖性轻，临床几乎取代吗啡镇痛。2.镇静作用明显，常用于人工冬眠冬眠合剂（氯丙嗪＋异丙嗪＋度冷丁）3.治疗心源性哮喘，已代替吗啡。4.麻醉前用药比吗啡常用。5.不良反应明显轻于吗啡。其它药看书2019/8/1726美沙酮镇痛作用强度与吗啡相当,镇痛作用时间也与吗啡相同.美沙酮的优点:(1)口服与注射给药同样有效;(2)成瘾性比吗啡发生慢,且戒断症状较吗啡轻,并且容易治疗.戒断症状在停药后24～48小时出现,第3天达峰,6～7周后消失.因此,美沙酮在我国已作为戒除毒瘾的替代品.2019/8/1727芬太尼1.镇痛作用是吗啡的100倍，用于各种锐痛2.用于复合麻醉Ⅱ型神经安定镇痛合剂（氟哌利多＋芬太尼）布桂嗪（强痛定）镇痛作用为吗啡的1/3，依赖性比吗啡轻。临床用于各种中等度疼痛。喷他左辛（镇痛新）镇痛作用为吗啡的1/3，依赖性几乎无，临床用于各种慢性疼痛。三、其他自学2019/8/1728阿片受体阻断药纳洛酮•与阿片受体有较强的亲和力，无内在活性，对各型阿片受体均有竞争性阻断。用于阿片药物急性中毒。亦可用于急性酒精中毒的解救。2019/8/1729二氢埃托啡[别名]双氢乙烯啡，双氢MQQ，DHMQQ，908[作用与用途]为阿片受体激动剂，是迄今为止的作用最强、用量最小的镇痛药。其镇痛作用比吗啡强约1．2万倍。口服无效；舌下给药起效快(10～15分钟)，肌注10分钟后起效，持续3～4小时。连续多次用药可产生耐受性，止痛持续时间缩短。本品兼有镇静、催眠和解痉作用。对呼吸的抑制作用相对比较小。Z本品可用于止痛，如晚期癌症、外伤、手术后、诊断明确的急腹症等各种剧痛，包括对吗啡、呢替定等镇痛药无效者。也可用作麻醉诱导前用药、静脉复合麻醉、阻滞麻醉辅助用药等。又可用于阿片类成瘾思者的戒毒。戒毒：戒断症状发作严重，舌下含片难以彻底缓解症状时，可肌注20μg。接着改用静脉滴注，100μg加于500ml葡萄糖盐水内于6～12小时滴完，第2、3日滴注时剂量逐日递减20μg。第4日改用舌下台片，剂量逐日递减，也可改用美沙酮或丁丙诺啡替代递减。各药均于第8日停止用药，个别病人可酌情延长，但不得超过第10天，以免造成依赖。[副作用与毒性]1．不良反应一般不明显，有时可引起类似吗啡或呢替啶的头晕、恶心、乏力、出汗，甚至呕吐等反应。卧床者比动活动者反应轻，一般无需特殊处理，可自行缓解。偶见呼吸减慢至每分钟10次左右，用呼吸兴奋药尼可刹米可纠正，也可用吸氧纠正。偶见有吗啡样便秘，可成瘾，较吗啡轻。2．用法不当的超剂量可发生急性中毒，主要表现为呼吸近于停止、昏迷等。遇呼吸暂停时，可人工呼吸加压给氧，并肌内注射或静注纳洛酮0．4～0．8mg。3．一般剂量时对循环系统功能影响很小，用量过大时可有短暂血压下降。4．脑外伤、神志不清者或肺功能不全者禁用。肝、肾功能不全者慎用或酌减用量。5．严禁静脉快速推注。6．非剧烈疼痛者不宜应用本品。