第16章镇痛药

第16章镇痛药学习要点:1.重点掌握吗啡和度冷丁的药理作用,作用机理,临床应用和应用时注意的问题以及喷他佐辛的作用特点及临床用途。2.了解其他人工合成镇痛药的作用特点.3.了解纳洛酮的作用特点.请思考以下问题:1.在你的生活过程中是否感受过疼痛?疼痛时你有什么样的反应(行为和情绪)?2.疼痛时,你是否用过止痛药?药物的名字是什么?3.疼痛有什么样的生物学意义?生物体没有痛觉行不行,为什么?疼痛概述•疼痛：多种原因所致、使患者感受痛苦的一种症状•分类：快痛(剧痛、锐痛）和慢痛（钝痛）•病理生理意义：疼痛对机体具有保护作用，但剧烈疼痛也可带给病人极大痛苦，且常伴随情绪、心血管、呼吸等异常，甚至休克•临床意义：疼痛的部位和性质具有诊断意义疼痛与痛觉传导通路伤害性刺激痛觉感受器脊髓边缘系统大脑皮质情绪反应疼痛缓解疼痛作用的药物分类1、镇痛药：作用于CNS，选择性地消除或缓解痛觉，减轻由疼痛引起的不愉快情绪，如恐惧、紧张、焦虑、不安等；其中大部分为麻醉性（成瘾性）镇痛药2、解热抗炎镇痛药（阿司匹林等）抑制体内前列腺素的生物合成，镇痛作用较弱，同时兼有解热、抗炎作用镇痛药定义：是一类选择性作用于中枢神经系统特定部位，能消除或减轻疼痛的药物••来源及构效关系：阿片——罂粟浆汁的干燥物人工合成——哌替啶、美沙酮阿片生物碱类镇痛药阿片–罂粟–用于镇痛、止咳、止泻、抗焦虑和催眠–1806年，提纯吗啡含阿片生物碱类植物：罂粟阿片生物碱类阿片受体•脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质的阿片受体与疼痛刺激的传入、整合及感受有关•受体密度最高的边缘系统以及蓝斑核，与情绪及精神活动有关•中脑盖前核的阿片受体可能与缩瞳有关◇延脑的孤束核处的阿片受体与药物引起的镇咳、呼吸抑制、中枢交感张力降低有关。◇脑干极后区、孤束核、迷走神经背核等部位的阿片受体与胃肠活动有关。肠肌本身也有阿片受体。◇类型：μ、κ、δ、σ☆内源性阿片样活性物质（内源性阿片肽）◇脑啡肽：甲啡肽亮啡肽◇内啡肽：β-内啡肽◇强啡肽镇痛机制内源性抗痛系统脑啡肽神经元内源性阿片肽阿片受体SPSPSPSPEEE感觉神经元接受神经元含脑啡肽的神经元阿片受体冲动传入脑内E:脑啡肽;SP:P物质•疼痛刺激感觉神经末梢兴奋释放兴奋性递质(P物质)递质与接受神经元上的受体结合痛觉冲动传入脑内•感觉神经元末梢上存在阿片受体•含脑啡肽的神经元释放脑啡肽,后者与阿片受体结合,减少感觉神经末梢释放P物质,从而防止痛觉冲动传入脑内吗啡体内过程☆口服给药，首关消除，生物利用度低☆皮下或肌内注射吸收好☆可透过胎盘☆少量进入脑内☆肝脏代谢，肾脏排出药理作用☆1、中枢作用（1）镇痛、镇静、欣快感：特点：☉强大，各种痛有效；☉提高对痛的耐受及感受欣快，处于“痛而不苦”的状态；☉消除焦虑、紧张、恐惧等主要部位：中脑导水管周围灰质。（2）抑制呼吸降低呼吸中枢对CO2的敏感性，抑制脑桥呼吸调整中枢–治疗量：呼吸频率减慢，潮气量降低，通气量减少–急性中毒：呼吸频率可降至3~4次/分可用中枢兴奋剂拮抗呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因（3）镇咳:作用延脑孤束核的阿片受体—抑制咳嗽中枢（4）其他：•兴奋支配瞳孔的副交感神经缩瞳针尖样瞳孔（中毒表现）•兴奋脑干催吐化学感受区恶心、呕吐2、平滑肌兴奋作用◇胃肠道：止泻甚至可以引起便秘机制：平滑肌张力↑，蠕动↓括约肌张力↑，内容物通过受阻抑制消化液分泌，使消化减慢中枢抑制，便意迟钝◇胆道：收缩（Oddi氏括约肌），引起胆绞痛◇支气管：平滑肌痉挛，支气管哮喘禁用◇膀胱：括约肌张力↑，引起尿潴留◇子宫：抑制子宫收缩，延长产程妊娠分娩禁用3、心血管系统◇扩张血管，引起体位性低血压促进组胺释放抑制血管运动中枢◇扩张脑血管，引起颅内高压抑制呼吸，体内CO2蓄积，脑血流量增加临床应用☆镇痛因有成瘾性，一般仅短期用于其他镇痛药无效时的急性锐痛。胆绞痛和肾绞痛：加用M受体阻断药如阿托品对于心肌梗塞引起的剧痛，如果血压正常，可用吗啡止痛禁用于分娩止痛☆心源性哮喘◇需强心、利尿、扩血管、扩张支气管等综合治疗◇机制：△扩张外周血管降低外周阻力△中枢镇静，有利于消除患者的焦虑恐惧情绪△降低呼吸中枢对CO2的敏感性，缓解短促的呼吸☆止泻消耗性腹泻。阿片酊或复方樟脑酊不良反应1、治疗剂量下：恶心、呕吐、便秘、胆绞痛；眩晕、嗜睡、呼吸抑制2、耐受性依赖性：◇身体依赖性(戒断症状)◇精神依赖性(心瘾)停药；美沙酮和二氢埃托啡序贯交替使用3、中毒及其解救☆症状:昏迷、瞳孔针尖样、呼吸高度抑制、血压↓、休克。死因：呼吸麻痹☆措施:人工呼吸、给氧、纳洛酮。禁忌症分娩及哺乳期妇女、支气管哮喘、肺心病、颅内压升高、肝功能严重损害的病人。可待因（甲基吗啡）•口服易吸收，血浆蛋白结合率70%。脂溶性高•肝脏代谢，10%脱甲基成吗啡•镇痛为吗啡的1/12，镇咳为吗啡的1/4。无明显镇静作用•用于中枢性镇咳和中度疼痛镇痛•注意：本药亦具成瘾性！第2节人工合成镇痛药哌替啶（度冷丁）CNS◇镇痛（为吗啡的1/10）、镇静、欣快感、呼吸抑制（弱）、恶心呕吐，成瘾性弱于吗啡◇无明显镇咳作用平滑肌（弱）◇中度提高胃肠平滑肌及括约肌张力，但无止泻作用也不引起便秘◇可引起胆内压升高◇对子宫无明显影响，不延长产程◇大剂量引起支气管收缩心血管作用同吗啡镇痛代替吗啡用于各种剧痛（限于其成瘾性）可用于分娩止痛（临产前2-4小时不宜使用）麻醉前给药人工冬眠冬眠合剂：度冷丁、氯丙嗪、异丙嗪心源性哮喘用途不良反应:☆恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心悸、体位性低血压、成瘾性。☆禁忌症与吗啡同。芬太尼强于吗啡100倍，用于各种剧痛，成瘾性小美沙酮药效与吗啡相当，口服同样有效，成瘾性发生慢，戒断症状轻，且易治疗。代替吗啡用于镇痛和戒毒.喷他佐辛(镇痛新)激动κ、σ受体，拮抗μ受体，成瘾性很小，用于各种慢性剧痛。为非限制性镇痛药曲马朵强度与喷他佐辛相似治疗量不抑制呼吸，不影响心血管功能，不产生便秘等副作用用于中度和急慢性疼痛的镇痛可能有成瘾性布桂嗪又名强痛定镇痛作用为吗啡的1/3，多用于神经痛、炎症性痛、外伤痛、痛经、癌疼痛等，可成瘾。罗通定治疗钝痛，分娩疼痛，以及疼痛引起的失眠等无依赖性阿片受体拮抗剂☆纳洛酮本身无明显药理效应及毒性对各型阿片受体有拮抗作用吗啡中毒：能迅速翻转吗啡的作用，消除呼吸抑制和血压下降等吗啡成瘾者：与吗啡竞争阿片受体，迅速诱发戒断症状思考题☆吗啡为什么用于治疗心源性哮喘而禁用于支气管哮喘?☆试述吗啡的临床应用？☆哌替啶与吗啡在作用、应用上有何异同？