拇外翻手术进展

拇外翻手术进展北京中医药大学第三附属医院李昕宇前言•本讲座只对拇外翻做大体讲述，如需要深入探讨加QQ150580646•不建议从零开始学习此类手术•拇外翻不单纯是骨科手术，涉及力学和整形•有漫长的学习曲线，与其它骨科手术有区别•把握原则，多随访，多思考，主刀100例后自然成功拇外翻概述•拇外翻（Halluxvalgus）也称拇囊炎（Bunions）或第一跖趾关节炎•畸形由两部分组成：第一跖骨内翻及拇趾外偏，前者是矫形根本•患病率很高，但需要手术的并不多，很多畸形可以长期稳定•矫形手术要求精细，复发率高，纠纷多。哪类患者需要手术？•疼痛，影响生活•畸形明显，影响穿鞋或者买鞋•影响其它足趾，出现叠趾或者小趾囊炎等•畸形出现加重，拇趾出现旋前•早期手术效果要简单，效果好，免螺钉钢板•并不主张预防性手术，不做美容手术，也不要盲目扩大指征，个体化方案更需重视。临床读片体会•拇外翻角HVA•第一跖骨间角IMA（通常正常6-9°）•跖骨远关节面固角DMAA•跖骨的长度，直径，1、2跖间距•跖楔关节角•跖趾关节形态及对合情况拇外翻分型分类拇外翻与平足症•拇外翻可导致足弓塌陷，前足受力不平衡•有一定相关性，对于关节松弛，跟骨外翻的患者尤其要注意。•跟骨外翻的患者要评估是否增加后足手术•关节松弛患者是否选择Lapidus术稳定手术效果•但有相当拇外翻患者并无平足，大部分拇外翻手术没必要同时调整足弓。但要注意适度下压跖骨头，避免跖骨短缩。拇外翻与跖痛症•横弓塌陷导致前跖痛，但第一跖骨矫形术后是否可缓解前跖痛？•应与关节炎，滑膜炎，跖筋膜炎等鉴别•排除跖间神经瘤，跖板损伤等其它疼痛•关于转移性跖痛术前计划•查体，明确患者主诉•术式选择，•内固定选择，•矫形力度测量手术解剖手术准备•备皮，支具鞋，螺钉或者钢板•术中抗生素•麻药及局麻方法•驱血带止血•止痛药物•术后冰敷外侧软组织松解Chevron截骨术这个术式的优点：稳定，创伤小，愈合快，克氏针可固定；问题：矫形力度小，易复发。Austin术注意事项Akin截骨术关于CheatAkin的争议，个人感觉，这是个锦上添花的辅助手术，以矫正残余的HVA和一些特殊畸形，不可滥用基底截骨术Scarf术Ludloff术改良Peterson术适应征及术前设计•适用于DMAA增大的中重度拇外翻畸形•负重位1:1平片，准确测量HVA、IMA、DMAA•X线片上直接画线测量远近端楔形骨块大小手术操作要点•局麻下常规软组织平衡，截除内侧增生骨质，于内侧第一跖骨头颈交界处L形截骨。•在L形截骨臂上行远闭合楔形截骨（矫正DMAA及HVA），螺钉固定•近端开放楔形截骨（矫正IMA），置入楔形骨块，钛板螺钉固定。注意事项•应严格掌握适应征，只是针对DMAA明显增大患者（一般应大于10°）•IMA大于DMAA的患者应将切除骨赘或者趾骨近端内角修整下的骨质填塞于近开放楔形截骨间隙中，以保证充分矫正。•手术截骨顺序是先远后近，而内固定顺序是先近后远。•开放楔形骨块由背内侧放入，保证背侧骨质充足，防止跖骨段上抬。•注意血运保护，近截骨端外侧皮质应不完全截断。•近端螺钉注意方向不应进入跖楔关节并发症•跖骨头缺血坏死（很少）•矫正过度，IMA为负，矫正不足，拇内翻表现或者畸形部分复发•转移性跖痛•拇僵硬•跖趾关节炎Lapidus术并发症•拇内翻•畸形复发•拇僵硬•跖趾关节炎•跖骨头坏死•神经损伤•拇趾抓地无力，转移性跖痛