2013-2014年技能胸穿及心肺复苏

胸膜腔穿刺术华北石油总医院朱明华胸膜腔穿刺术主要作用•诊断性胸腔穿刺术最常用于病因诊断（胸膜腔积液的性质）•治疗性胸腔穿刺术1.抽液、抽气减轻压迫症状2.胸腔内给药等适应症1.胸腔积液性质不明者，作诊断性穿刺2.脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者3.大量胸液压迫，导致呼吸循环障碍者4.结核性渗出性胸膜炎5.脓胸、脓气胸患者6.肺炎并发胸膜炎胸腔积液较多者7.外伤性血气胸禁忌证1.体质衰弱、病情危重难以耐受穿刺术者。2.对麻醉药过敏。3.凝血功能障碍,严重出血倾向,在未纠正前不宜穿刺。4.有精神疾病或不合作者。5.穿刺部位或附近有感染。6.呼吸功能不全或不稳定(除非是行治疗性胸腔穿刺术进行缓解)7.心脏血流动力学不稳定术前准备1.了解、熟悉病人病情。术前患者应进行胸部x线和超声波检查--确定胸腔内有无积液或积气--了解液体或气体所在部位及量的多少--并标上穿刺记号2.与病人家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。3.器械准备：胸腔穿刺包、盛装积液的瓶子、皮肤消毒剂（安尔碘）、2%利多卡因、无菌棉签、无菌手套、5ml及50ml注射器各一支、无菌纱布、胶布、治疗盘、弯盘、椅子。操作步骤--体位患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。操作步骤--穿刺点胸部叩诊浊音最明显部位胸液较多肩胛下角线或腋后线第7-8肋间腋中线第6-7肋间腋前线第5肋间包裹性积液结合X线或超声检查确定，在皮肤上标记。操作程序--消毒•常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径15厘米左右，两次，第二次的消毒范围略小。消毒不留白，最后一次消毒范围大于洞巾直径。•可以由术者或助手打开无菌操作包第一层，之前要再次确认无菌操作包在有效范围时间内•术者戴无菌手套•打开穿刺包第二层（反复消毒包中会还有灭菌卡，要确认灭菌有效）•检查器械：穿刺针是否完好、通畅；止血钳合扣良好；注射器完好、通畅。•铺消毒洞巾，助手协助固定操作程序--麻醉•助手协助术者核对麻醉药品的名称和浓度，并打开麻醉药瓶，术者抽取2%利多卡因2-3ml。•于穿刺点行皮丘注射，进针在下一肋骨上缘，缓慢刺入，自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，推药前回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。当穿过壁层胸膜进入胸腔时针尖抵抗突然消失(“落空感”)，回抽有胸腔积液，停止进针。拔除麻醉针。操作程序—穿刺•用止血钳/开关夹闭穿刺针尾端，术者以一手食指和拇指固定穿刺部位皮肤，另一手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，停止进针，尾端接50ml注射器，同时助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。操作程序—抽液•打开止血钳或开关使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，关闭开关，排出液体至引流袋内，记数抽液量。积液较多者，可如此反复进行。操作程序—固定•抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。术后处理1．术后嘱病人卧位或半卧位休息半小时，测血压并观察有无病情变化。2．根据临床需要填写检验单，分送标本。3．清洁器械及操作场所。4．做好穿刺记录。注意事项1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑，同时签好知情同意书；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg,或可待因0.03g以镇静止痛。2.操作中应密切观察患者的反应，如有患者头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并进行相应处理。注意事项3.避免过多、过快。•诊断性抽液，50-100ml。•减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。•脓胸，每次尽量抽尽。4.严格无菌操作（手套及器械均不得碰触非无菌区），操作中要始终保持胸膜负压，防止空气进入胸腔。5.应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。6.操作前、后观察患者生命体征，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。操作后嘱患者卧位休息30分钟。7.时间15分钟（从选择体位至抽出胸液）。•为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针？因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走形，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。•为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过600~1000ml?胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。谢谢！心肺复苏华北石油总医院朱明华•心肺复苏（CPR）是针对骤停的心脏和呼吸采取的“救命技术”。时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算•5～10秒—意识丧失，突然倒地。•30秒—可出现全身抽搐。•60秒—瞳孔散大，自主呼吸逐渐停止。•3分钟—开始出现脑水肿。•4分钟—开始出现脑细胞死亡。•8分钟—“脑死亡”“植物状态”。早CPRCPR成功率与开始抢救的时间密切相关从理论上来说，对于心源性猝死者，每分钟大约10%的正相关性：心搏骤停1分钟内实施CPR--成功率＞90%--------白金时间心搏骤停4分钟内实施CPR--成功率约60%--------黄金时间心搏骤停6分钟内实施CPR--成功率约40%心搏骤停8分钟实施CPR--成功率约20%白银时间且侥幸存活者可能已“脑死亡”心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0白布单时间心肺复苏操作步骤1.首先判断：⑴现场周围环境是否安全？⑵是否昏迷、呼吸正常吗？2.呼救与摆放体位：⑶确定昏迷立即呼救⑷仰卧体位，解开上衣3.心肺复苏：⑸C胸外按压⑹A开放气道⑺B口对口人工呼吸4.如果现场有AED：⑻必需尽快实施电除颤判断•周围环境安全，适宜抢救。•快速判断：1.突然倒地和/或意识丧失。2.颈动脉搏动消失，要求在10秒种内完成3.自主呼吸微弱或停止。评估意识：选择位于病人一侧，跪贴于（或立于）伤病员的肩、胸部。双手轻轻拍打病人双肩，同时在双侧耳边呼叫病人：同志！你怎么了？”或“同志，醒醒！”触颈动脉搏动：术者用食指和中指并拢平放在喉结（甲状软骨）上，向一侧滑行约2横指，至甲状软骨和胸锁乳突肌之间的凹陷处。同时观察面部和胸廓，无呼吸或仅有微弱喘息，判断时间6-10秒。呼救：如均无反应，应立即高声呼救：“快来人呐！抢救病人！”。让人拨打120急救电话。体位：呼救的同时，检查病人体位是否正常，应迅速将病人摆放成仰卧位，解开患者衣服，松开腰带。翻身时整体转动，保护颈部；身体平直，无扭曲。摆放的地点：地面或硬板床。胸外按压部位:胸骨中线中下1/3交界处,两乳头之间。方法:跪姿，双膝平病人肩部。一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨正上方，双臂绷直，肘关节不得弯曲。双臂形成一直线，与患者胸部垂直，用上半身重量垂直往下压。手掌根部始终紧贴胸部，放松不离位。心脏按压标准•部位：胸部正中，乳头连线水平•频率：至少100次／分•深度：至少5厘米•按压时间：放送时间=1:1•按压与呼吸比30：2•每次按压胸廓回弹恢复。•尽量避免按压停顿。开放气道:首先清理口腔，将其头偏向一侧，用手指探入口腔，清除分泌物及异物。检查有无义齿，如有，取下义齿。开放气道:仰头抬颏法。用一手的小鱼际(手掌外侧缘)置于伤病员的前额，另一手食指、中指置于下颏，将下颌骨上提，使下颌尖耳垂连线基本与平地垂直。动作轻柔，防止颈部过度伸展，防止压迫气道。口对口人工呼吸•用按住前额的手拇指与食指捏紧患者的鼻孔，吸一口气（500-600ml)口对口包严患者口唇周围，持续将气体吹入（大约1秒钟），观察胸廓隆起，以胸廓抬起为有效。送气时捏住鼻子，呼气时松开。•连续做两次口对口人工呼吸（5秒2次）•无论有无胸廓起伏，两次人工通气后应立即胸外按压。送气不要过快、过度，易引起胃胀气•操作5个循环后再次判断患者颈动脉搏动及呼吸。•看：胸部有无起伏；听：有无呼吸音；感觉：有无气体逸出。•如已恢复，进行进一步的生命支持，如颈动脉搏动及自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断。判断时间为10秒。CPR成功的指标•触摸到规律的颈动脉搏动。•面色转为红润。•自主呼吸逐渐恢复•双侧瞳孔缩小、对光反射恢复。•昏迷变浅，出现各种反射。•身体出现无意识的挣扎动作。颈动脉及自主呼吸恢复，复苏抢救成功，继续下一步生命支持，心肺复苏操作完毕。为患者摆好体位。谢谢！