河南省护理文书书写基本要求和格式

河南省表格式护理文书书写基本要求和格式护理部2017年8月17日卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》（卫医政发[2010]11号）卫生部《2010年优质护理示范工程活动方案》卫办医政发【2010】13号文《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）豫卫医〔2011〕107号文《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》2011.5.27豫卫医〔2011〕106号文《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范（试行）》2011.5.27卫生部《2010年优质护理示范工程活动方案》卫办医政发【2010】13号文《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）提到：取消不必要的护理文书书写，简化护理文书，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间不超过半个小时。2010年卫生部下发的《病历书写规范》（卫医政发[2010]11号）要求,我院护士需要填写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危病重患者护理记录。即取消原来要求的一般护理记录。一般护理记录（二级、三级护理）书写入院记录和出院小结《河南省病历书写基本规范实施细则（试行）》：除门急诊手册、检查或检验单外一律使用A4大小同一页中如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。（医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。）年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。护理文书书写基本要求护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：护理文书书写基本要求1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书书写基本要求4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一、体温单（格式见附件1）体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、诊断（诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断）、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。㈠体温单的书写要求书写注意事项：新入院患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次，如住院3天后无异常变化改为每日记录一次。发热时体温、脉搏和呼吸每日记录4次，体温正常3天后改为每日记录一次。血压于入院时记录一次，后根据医嘱和病情需要测量记录。体重每周记录一次，如有特殊情况应加以注明。㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑（医院规定用蓝黑）、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2.在体温单40～42℃之间的顶格用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。除手术、分娩、出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分。㈠体温单的书写要求3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。㈠体温单的书写要求4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑（医院规定用蓝黑）、碳素墨水笔填写。5.手术后日数连续填写14天，用红色笔填写。如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。㈠体温单的书写要求6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。7.体温在35℃（含35℃）以下者，为体温不升。可在35℃横线下用蓝黑（医院规定用）水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1.体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“●”表示口温。⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录⑷常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。⑸发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录2.脉搏的记录⑴脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红色笔绘制。⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○”与“●”，连接两连线的空白区，以红笔划直线填满。。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录3.呼吸的记录呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划R，相邻的R之间不连线。㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录4.大便的记录⑴应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑（医院规定用）或碳素墨水笔填写。⑵大便失禁者，用“※”表示。⑶3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。⑷灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E，11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“☆”表示人工肛门。㈢其他内容记录1.底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。2.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录：按医嘱及病情需要，以ml为单位，用蓝黑（医院规定用）或碳素墨水笔如实填写前一日24小时总量。㈢其他内容记录3.血压的记录：血压以mmHg为单位，每周至少1次。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内，每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。4.体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录，不能测量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周测量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。入院当天应有血压、体重的记录。㈢其他内容记录5.药物过敏栏用黑蓝色水笔填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。二.医嘱单1.医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名。日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。二.医嘱单2.执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。3.一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。抢救危重患者时，应及时书写抢救记录或在抢救结束后6小时内补记二.医嘱单二.医嘱单4.同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。5.做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。6.重整医嘱：首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。另起一页长期医嘱单，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写“重整医嘱”把未停止的长期医嘱按照原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，护士在护理常规、级别等项目后写明原开具时间。二.医嘱单7.临时医嘱指有效时间在24小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。临时医嘱不得书写每日几次，如需每日2次或2次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。三、手术护理记录单手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。空格处可以填写其它手术物品，未使用的手术器械和敷料空格内用对角线斜杠表示；签名清晰可辨，不得代签名。2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。三、手术护理记录单3.物品的清点要求与记录：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。⑴手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。⑵术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。手术中追加的器械、敷料应及时记录。⑶手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。三、手术护理记录单⑷手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。⑸清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。三、手术护理记录单4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。6.术后交接：皮肤状况、静脉通道、带回血液品种及量、各种引流管放置以及带回物品；手术室护士、病房护士分别签名。四、病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。病重（病危）患者护理记录1.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺