眩晕(中医)

中医内科学课程眩晕主要内容基本概念先贤认识西医病种病因病机诊断与鉴别诊断辨证要点辨证论治转归预后预防及护理措施小结基本概念（1）眩是形声字，也是会意字，从目,玄声，玄是黑色、深奥、虚无的意思，眩的本意就是眼前发黑，视物不清。俗称眼花。晕的本意是太阳、月亮周围的光环，后来泛指环绕运动、波动。作为自我感觉就是起伏不定、旋转，古人形容为如坐舟车之上。基本概念（2）因清窍失养，临床上以头晕、眼花为主症的一类病证称为眩晕。眩即眼花，晕是头晕，二者常同时并见。轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立。可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出、面色苍白、甚则昏倒。自觉病证（主观感觉障碍）+客观体征（客观平衡障碍）。基本概念（3）多为阵发性，起病突然，可反复发作。部分慢性起病，逐渐加重，或时轻时重。多种病因或诱因。有功能性与器质性之别。囊括多种西医疾病。常有血压、血常规、心电图、脑电图、脑CT、颈椎片等改变。先贤认识（1）眩晕病证首见于《内经》，称为眩冒。《素问•至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢•海论》“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒”。多属“因虚致眩”。《金匮要略》倡“痰饮致眩”，制泽泻汤与小半夏加茯苓汤治疗眩晕。《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第25条：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。泽泻汤：泽泻五两，白术二两第30条：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之”。先贤认识（2）元代朱丹溪倡导“痰火致眩”，提出“无痰不作眩”。明代张景岳认为眩晕“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”，强调“无虚不作眩”。叶天士《临证指南医案》认为“此症之原，本之肝风，当与肝风、中风、头风门合而参之”。故后人有“眩晕为中风之渐，中风乃眩晕之极”。西医病种周围性眩晕（耳性眩晕）：内耳前庭至前庭神经颅外段之间病变。如梅尼埃氏病、迷路炎、内耳药物中毒等。中枢性眩晕（脑性眩晕）：前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等病变。如高血压脑病、椎-基底动脉供血不足、脑动脉硬化、脑萎缩、颅内占位性疾病、颅内感染性疾病、癫痫等。其他原因所致眩晕：高血压、低血压、阵发性心动过速、心动过缓、房室传导阻滞、中度以上贫血、发热、屈光不正、脑外伤、植物神经功能紊乱等。眩晕的常见诱因体力过劳用脑过度心情抑郁睡眠不足房事过度高原缺氧饮食偏少汗出较多失血过多环境闷热体质虚弱体位变化分类收缩压(mmHg)舒张压（mmHg）正常血压＜120＜80正常高值120～13980～89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90注：当病人的收缩压和舒张压分属不同类型时，取较高的分级为准。2005年中国高血压防治指南高血压诊断与分类梅尼埃氏病特点反复的、突然发作的剧烈眩晕，听力减退、耳鸣、伴以恶心、呕吐，持续数分钟、数小时乃至数天，逐渐减轻而至消失，较少超过两周。发作期间出现规律性水平性眼球震颤。有明显的缓解期，长短不一，从数月乃至数年。前庭功能试验减弱。神经系统检查无异常发现。病人多为中年人，女性多见。发病机理可能是内耳淋巴代谢失调，迷路积水。椎-基底动脉供血不足特点眩晕：是最常见的症状，其性质可为旋转性、浮动性、摇摆性、头重脚轻感，当颈部突然转动或过度伸屈时更易发生。头痛：多为跳痛、胀痛。由于侧支循环血管扩张所致。视觉障碍：突然弱视或失明、视野缺损、甚至幻视。运动障碍：舌强语謇、吞咽困难、喝水反呛、面瘫、肢体瘫痪、共济失调。感觉障碍：面部、口舌、肢体麻木或感觉减退。本病多发生于中老年人。颈椎X线片、脑血管超声、颈动脉超声异常。以上症状的特点是发作性、可逆性。脑动脉粥样硬化的特点多为中年以后发病。发病因素：高血压、糖尿病、高脂血症、大量饮酒等。发病及病情进展缓慢。早期表现三大症状：头晕、睡眠障碍、记忆力减退。逐渐发展为性格行为异常：易激动、易流泪、哭笑无常、注意力、定向力、计算力减退。常伴有短暂脑缺血发作。辅助检查：血脂、血糖升高，脑血管超声及脑CT异常。常伴有身体其他部位动脉硬化的表现。病因病机（一）肝肾阴虚：多见于高血压、脑动脉硬化、脑卒中等疾病。先天不足、后天失养、久病伤肾、年老肾虚、房劳过度等耗伤精血。风阳上扰：多见于高血压、脑出血、梅尼埃氏病。素体阳盛，阴虚火旺；嗜好烟酒，酿痰生热；恼怒激动，气郁化火；水不涵木，阳化风动；风动痰扰，发为中风。气血亏虚：多见于低血压、贫血、慢性病。久病失养、脾胃虚弱、失血失液、营养不良。病因病机（二）痰浊中阻：多见于高血压病、高脂血症、脑动脉硬化、梅尼埃氏病、椎-基底动脉供血不足。脾胃虚弱，运化无力；嗜酒肥甘，蕴湿生痰；肺肾亏虚，水停生痰；体质肥胖，痰湿中阻。瘀血阻窍：多见于脑动脉硬化、脑卒中、椎-基底动脉供血不足、脑外伤等。气滞血瘀、气虚血瘀、痰瘀互阻、跌打损伤。病因病机小结风：肝风、风阳、外风火：肝火、心火、相火痰：痰浊、痰热、痰饮瘀：瘀血、瘀热虚：血虚、气虚、阴虚、精虚、阳虚以虚为主，病位在肝、脾、肾诊断自觉病证（主观感觉障碍）+客观体征（客观平衡障碍）。眩即眼花，晕是头晕，二者常同时并见。轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立。可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出、面色苍白、甚则昏倒。多为阵发性，起病突然，可反复发作。部分慢性起病，逐渐加重，或时轻时重。血常规、血压、心电图、Holter、电测听、眼震电图、颈椎X线摄片、脑血管超声、脑CT、MRI等检查有助于诊断。鉴别诊断中风厥证痫证头痛辨证要点（1）辨病性：一般为虚实夹杂。虚证：以肝肾阴虚、气血不足为主。头脑昏沉，头重脚轻，腰膝酸软，眼干目涩，体倦乏力，耳鸣如蝉，久病体虚为特征。起病较缓，病程较长。虚者补之。实证：以肝阳、肝风、肝火、痰浊、血瘀为主。眩晕头胀，或伴头痛，视物旋转，恶心呕吐，目赤口苦，耳鸣如轰，新病体实为特征。起病较急，病程较短。实者泻之。一般发作期多实，缓解期多虚。辨证要点（2）辨病理：功能性：年龄轻，病程短，起病急，症状轻重不一，一般情况较好，与脑力过劳、房事过度有关，加强体力活动、清心静养后减轻。无器质性病变指征。多属虚证，治疗较易，预后较好。器质性：年龄大，病程长，起病较缓，症状轻重不一，一般情况较差，与血压、血糖、血脂、吸烟、劳逸失度有关，颈部突然转动或过度伸屈后加重。有器质性病变指征。多属虚实夹杂，治疗较为复杂，预后较差。辨证要点（3）辨病位：主要在肝肾。其在肝者：以肝阳、肝火、肝风为主。眩晕较甚，视物旋转，头痛目胀，急躁易怒，或两目干涩。其在肾者：以肾虚、精亏、髓少为主。头重脚轻，腰膝酸软，健忘失聪，行动迟缓，或痴呆偏瘫。其在脾者：以气虚、血少、痰阻为主。头晕昏沉，气短乏力，面白无华，腹胀便溏，或呕恶肢肿。辨证要点（4）辨病位：主要在肝肾。其在心者：以心火、血瘀、神扰为主。头晕头痛，痛有定处，心烦失眠，口舌生疮，或喜怒无常。其在气者：以气虚、气逆、气滞为主。头昏头沉，头目胀痛，游走不定，胸胁胀满，或嗳气纳呆。其在血者：以血虚、血瘀、血热为主。头昏发懵，头脑空痛，面色晄白，舌质紫暗，或胸闷胸痛。辨证要点（5）辨疾病：周围性眩晕（耳性眩晕）中枢性眩晕（脑性眩晕）其他原因所致眩晕治疗原则辨病与辨证相结合。虚补实泻，调整阴阳。急者偏于实，祛邪为主：潜阳、熄风、疏风、泻火、化痰、活血。缓者偏于虚，扶正为主：益气养血、填精生髓、育阴温阳，调补脾肾。注重非药物疗法：清心静养，条畅情志，保证睡眠，合理膳食，劳逸结合，保持大便通畅。注意治疗原发病。发作期治疗（1）卧床休息。必要时吸氧。进行必要检查：心电图、血常规、生化、脑血管超声、脑CT、颈椎X线摄片等。静脉用药：脑复康、川芎嗪、血塞通、甘露醇等。发作期治疗（2）口服用药：阿司匹林、波立维、尼膜同、凯尔、脑复康、安定、谷维素等。中药：牛黄清心丸、安脑丸、脑立清、眩晕宁、中药汤剂等。针灸疗法：内关、合谷、三阴交、行间、太冲、百会。中医按摩、牵引。缓解期治疗—分证论治肝肾阴虚风阳上扰气血亏虚痰浊中阻瘀血阻窍转归预后病情轻者，治疗护理得当，预后较好，病情重者，发作频繁，失治误治，预后较差。实证较好，虚证较差，虚实可以转化。功能性较好，器质性较差。合并症或并发症多者较差。病久不愈，阳化风动，夹痰夹火，易发为中风。预防及护理措施清心静养，减少干扰。保证睡眠，劳逸结合。眩晕发作时，卧床休息，闭目养神，动作（尤其是颈部）要和缓。合理膳食，戒烟限酒。注意原发病的治疗。病情急性发作时应及时处理（西医措施）。重症病人要注意监测血压、心率、心律、呼吸、神志等，发现异常，及时处理。结语（1）自觉病证（主观感觉障碍）+客观体征（客观平衡障碍）。眩即眼花，晕是头晕，二者常同时并见。轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立。可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出、面色苍白、甚则昏倒。多为阵发性，起病突然，可反复发作。部分慢性起病，逐渐加重，或时轻时重。多种病因或诱因。有功能性与器质性之别。囊括多种西医疾病。常有血压、血常规、心电图、脑电图、脑CT等改变。结语（2）辨证与辨病相结合。虚补实泻，调整阴阳。急则治标（发作期），强调中西医结合治疗，祛邪为主；缓则治本（缓解期），针对疾病、病因、诱因、体质、季节等，扶正为主。贵在调理。注重非药物疗法：清心静养，条畅情志，保证睡眠，合理膳食，劳逸结合，保持大便通畅。注意治疗原发病。病久不愈，阳化风动，夹痰夹火，易发为中风。