眩晕的鉴别诊断与治疗

1眩晕“头晕”是来神经内科就诊患者最常见主诉之一。按照患者不同临床特点可将“头晕”分为头昏和眩晕两大类。头昏(Dizziness)：以持续的头脑昏昏沉沉不清晰为主症,无自身或外界物体运动或旋转感,多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状,劳累及紧张时加重,系由神经衰弱或慢性躯体性疾病所至。眩晕（vertigo）：自身或周围物体空间位置发生改变的一种错觉,患者感觉自身或外界物体旋转性、颠簸性、摆动性、浮沉、飘移等错觉。头位变动和睁眼时加重,根据病变位置的不同，可伴有恶心、呕吐，眼球震颤和定向倾倒等体征。空间位置觉维持有赖于前庭系统、视觉和本体感觉之间相互协调来完成。当三者传入冲动不一致，特别是两侧前庭系统传入冲动不一致即可产生眩晕。前庭神经的传导通路：三个半规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊—内耳前庭神经节双极细胞—前庭神经—内听道—内耳孔入颅—脑桥—前庭神经核的上核、内侧核、外侧核、下核—发出纤维投射至小脑（绒球及小结）、皮质前庭代表区、上部颈髓前角细胞、内侧纵束、前庭脊髓束等。解剖上将病变累及前庭神经传导通路内耳孔以前产生的眩晕称为周围性眩晕，约占所有眩晕的77%，而颅内段的眩晕称为中枢性眩晕，约占23%。周围性眩晕的特点：①多为旋转性眩晕；②发作时间短（数分、数小时、数天）；③前庭表象：植物神经功能障碍重，平衡障碍与眩晕程度一致；④眼球震颤：短暂、细速、多为水平旋转性；⑤常伴耳鸣、耳聋。中枢性眩晕的特点：①平衡障碍为主，眩晕相对较轻；②发作持续时间长；③前庭不协调现象：眩晕程度与植物神经功能障碍不一致，平衡障碍与眩晕程度不一致；④眼球震颤：持续、粗大、垂直、斜动、分离性；⑤常伴头痛、颅神经及脑干病变等症状。第一节眩晕病人的临床评估诊断有眩晕症状的患者最重要的步骤是采集一个好的病史，包括过去史、家族史、过敏史、药物史、饮食和吸烟史。一.症状特点：2（1）眩晕是阵发性或持续性。（2）发病：首次发作的日期和当天时间；发作的频率，频率有无改变，何时改变。（3）持续时间：首次发作与现在发作持续时间有无改变，何时改变。（4）程度：眩晕程度描述，严重程度有无改变，何时改变的。（5）加重因素：是否与坐着、躺着、站着、运动、在床上翻身、起床、进食、用药、焦虑、压力等有关。（6）缓解因素：坐着、躺着、站着、进食、用药是否能够缓解。（7）眩晕相伴的其它症状和体征。（8）既往的诊治史。二.神经系统和前庭功能检查：体检除内科系统检查外，着重耳鼻喉科的耳、前庭功能测定和神经系统脑干和小脑功能检查。（一）神经系统检查注意以下几点。⑴颅神经：注意动眼神经、三叉神经、面神经、位听神经、外展神经、舌咽神经和迷走神经体征。⑵脑干：有无交叉性感觉障碍和交叉性瘫痪。⑶小脑共济和精细运动障碍。⑷脑膜刺激征：后颅凹内压力增高可有此体征，视乳头水肿少见。（二）临床前庭功能测定主要有以下四个方面。⑴自发眼球震颤①检查注意问题：检查距离一尺左右，角度为20～30°，不要超过45°。②眼球震颤意义：眼球震颤方向指的是快相，慢相提示前庭功能相对低下侧，慢相方向通常是前庭功能障碍（病变）侧，持续、垂直、斜动、分离及粗大提示中枢性，摆动性提示眼性。⑵诱发眼球震颤①前庭眼动反射（变温试验、旋转试验、瘘管试验）意义：为外周前庭功能检测方法。半规管麻痹提示半规管特别是水平半规管病变；优势偏向提示对侧耳石或同侧颞叶病变；半规管轻瘫对侧优势偏向提示半规管轻瘫伴椭圆囊病变。3②视眼动前庭反射：周围性眩晕常伴前庭眼动反射异常，中枢性眩晕可仅视眼动前庭反射异常。（3））位置性眼球震颤位置性眼球震颤诱发试验：简单位置性试验中，患者取仰卧位，头向左使左耳向下，接着头向右使右耳向下。观察眼球震颤位置性、潜伏期、持续时间、疲劳性和方向等。中枢性和周围性眼震鉴别见表4－1。表4－1外周性与中枢性眼震特点比较特点周围性中枢性潜伏期2～20秒无潜伏期持续性30秒内消失持续超过30秒疲劳现象重复试验眼震可消失可重复出现头位在某个头位时诱发眩晕多种头位诱发眩晕在某特定头位的眼震方向一个方向会变化临床常见疾病良性发作性位置性眩晕听神经瘤，椎基底动脉缺血，多发性硬化（4）姿势反射①闭目直立试验：倾倒方向向前庭病变侧，与眼球震颤慢相方向一致。②闭目行走试验：偏向前庭病变侧。③步态试验：宽基步态提示中枢性病变。三.听力测定听力下降和耳鸣多出现在外周性眩晕患者，中枢性眩晕患者少见。最简单的测试是语音检测，双侧对比或与检查者对比。粗侧如发现听力下降，进一步音叉试验（Rinne,Weber试验）及电侧听检查。四、实验室检查据情选用。⑴血液检查：如血常规、血生化。⑵影像学：头颅MRI，乳突、颞骨岩部螺旋CT（对骨迷路的检查效果较佳）、内耳迷路MRI及其水成像（对膜迷路的检查效果较佳）。4⑶电生理：电测听、听觉诱发电位、眼震电图。⑷脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查。第二节眩晕治疗中常用药物一、前庭抑制剂表4－2改善眩晕症状的常见药物药品名常用剂量（PO）镇静效应其他给药途径茶苯海明苯海拉明美其敏异丙嗪东莨菪碱麻黄素25~50mgq6h25~50mgq6h12.5~25mgq8~12h25mgq6h0.3-0.5mg（经皮）25mgq6h++++++++_rectal,im,ivim，ivrectal,im,ivpo,sc,ivim1．抗组胺类药物该类药物主要通过阻断H受体，抑制前庭神经元及脑干呕吐中枢，具有抗眩晕和止吐疗效,同时可以协同抗胆碱药物中枢效应。副作用主要是镇静，服药期间应避免机械操作。有时也可出现类似抗胆碱药物的口干、视物模糊等副作用。2．抗胆碱类药物该类药物可以通过中枢抗胆碱作用抑制前庭系统活动，减轻眩晕症状。副作用主要是副交感阻滞，出现口干、视物模糊、心悸等。对于老年人，应谨慎应用，防止精神症状以及尿储留的发生。3．吩噻嗪类药物该类药物最主要效应为止吐。如氯丙嗪等有强效止吐作用，但对眩晕疗效甚微。副作用主要是嗜睡、体位性低血压及锥体外系副作用。4．安定类药物安定类药物如地西泮、罗拉西泮等可缓解患者急性发作期焦虑、恐惧情绪，并有协同的抗眩晕效果。羟嗪作为兼有抗组胺和止吐作用的安定类药物，推荐剂量为25~50mgtid。二、血管扩张剂和改善脑功能药物5该类药物主要通过改善内耳和(或)脑组织的血供来缓解眩晕症状。常用药物包括倍他司丁、氟桂利嗪、尼莫地平、银杏叶制剂等。倍他司丁（β-Histine），为组胺衍生物。有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内耳微循环，增加脑内血流量;可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液的循环，消除内耳水肿；可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。控制内耳性眩晕效果较好。盐酸氟桂利嗪:选择性Ca2+通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下Ca2+跨膜进入细胞内；可抑制血管收缩，降低血管阻力；降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内辐射小动脉血流量，改善内耳微循环。对中枢及周围性眩晕均有效,10mg（65岁以下），5mg（65岁以上），qn，应在控制症状后及时停药，初次疗程常小于2个月。治疗慢性眩晕症1个月或急性眩晕症2个月后，症状仍未见改善，则应停药。第三节眩晕治疗概述一急性期治疗（一）急性期的一般治疗⑴注意防止摔倒、跌伤。⑵安静休息，择最适体位，避声光刺激。⑶低盐饮食。⑷可低流量吸氧。⑸适量控制水和盐的摄入，以减轻内耳迷路水肿。（二）急性期药物对症治疗⑴扩血管：山莨菪碱、阿托品、倍他司丁。⑵镇静：可早期适量应用（前3天），如鲁米那、非那根。⑶止吐：胃复安、吗丁啉。⑷脱水：早期限制进水量，可临时应用甘露醇125~250ml。⑸有焦虑和抑郁等症状的患者行心理治疗，需要时予药物治疗。⑹进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。二、间歇期治疗40%的患者通过改变生活习惯可控制症状，40%药物治疗可有效控制，20%药物治疗无效，需手术治疗。（一）一般治疗6①避免水盐过量，忌烟酒，舒缓压力、改善睡眠。②病因治疗：病因明确者积极根治。（二）药物治疗原则⑴扩血管：钙离子拮抗剂、α1受体拮抗剂、山莨菪碱、组胺受体拮抗剂等。⑵疏通微循环：东菱迪芙、凯时、维脑路通等。⑶促进前庭代偿：可通过促进邻近神经元恢复，复苏休眠神经元，提高神经元敏感性；还可促进前庭中枢代偿。药物选择有倍他司丁、钙离子拮抗剂、银杏叶制剂、其他中药等。用药时间常需3~6月。（三）特殊治疗⑴手法复位适用于良性发作性位置性眩晕。⑵高压氧适用于突发性耳聋、梅尼埃病。⑶耳道压力治疗适用于梅尼埃病。（四）手术治疗适用于保守治疗无效的致残性前庭性眩晕。据部位不同手术分为：外淋巴、内淋巴和前庭神经手术。1．外淋巴疾病首先考虑保守治疗：包括卧床休息，患耳朝上，头部抬高30°～40°，内科对症治疗。如上述治疗3周无效需手术探查，瘘口修补。早期修补瘘口可控制眩晕并恢复听力。2．内淋巴与前庭神经手术适应证：良性发作性位置性眩晕(BPPV)和梅尼埃病。手术指征：经保守治疗1年以上无效，症状严重影响病人的工作生活，可选择手术治疗。（1）传统的手术方法前庭神经切除术:可出现中、后颅窝手术的并发症。迷路破坏术：可导致听力完全丧失；后壶腹神经切断术易并发感音神经性聋。（2）BPPV治疗后半规管阻塞术治疗BPPV：术后用广谱抗生素及类固醇激素，以控制浆液性迷路炎。多数病例眩晕立即减轻或消失，效果良好。后半规管阻塞术改进，采用CO2激光阻塞，其优点为有效阻塞膜性半规管，而很少损害膜性半规管壁引起内淋巴液外漏，对膜性半规管的阻塞作用很象自身血液凝固栓塞的过程，避免了在骨性半规管管腔内进行机械地阻塞。已有用微波技术行后半规管阻塞术治疗BPPV的动物试验，效果良好，可能是一很好的7改进方法。（3）梅尼埃病治疗约5%梅尼埃病患者需手术治疗。据具体情况选择保守或破坏手术。首选内淋巴囊手术，前庭破坏性手术不适于高空或机器旁工作者及年老体弱者；对仍有一定应用听力、语言感受阈及语言辨别率保存，对侧耳有潜在病变者应选择保存听力手术；因对侧耳听力差及前庭功能减退，患耳行破坏手术，前庭功能代偿较难。双侧梅尼埃病，以淋巴囊减压手术为首选。①保守性手术蜗球囊切开术：将内淋巴液分流至外淋巴腔隙。内淋巴囊手术：内淋巴囊减压-乳突分流术、内淋巴囊减压-蛛网膜下腔分流术。②破坏性手术特发性内淋巴积水及迟发性内淋巴积水患者，经保守手术无效，可手术破坏前庭神经功能，解除眩晕症状。化学性迷路切除术：庆大霉素(链霉素)鼓室(圆窗)灌注：患者眩晕多能控制，且听力不变。链霉素迷路灌注术：85%～90%患者眩晕控制，听力减退发生率高于30%。迷路切除术：适用于致残性眩晕有重度耳聋、耳鸣者，对侧耳功能正常，无潜在病变。可行经外耳道迷路切除术或经迷路前庭神经切断术。前庭神经切断术：适用于梅尼埃病及其他周围性前庭神经疾病患者的患致残性眩晕，而应用听力保存者。良性发作性位置性眩晕也可行后壶腹神经选择性切断术（五）康复治疗药物治疗时手术使眩晕基本控制后，需选择应用康复手段利于缩短眩晕代偿期，包括被动运动促进前庭代偿；主动运动促进平衡功能恢复。第四节常见疾病诊治一、前庭神经元炎（一）临床表现前庭神经元炎在眩晕疾病中占7.1%。各年龄段均可受累，30~50岁为高发年龄,四季均可发病，秋冬多见。目前病因不明，约50%~60%患者起病前有上呼吸道感染，故多数学者认为与病毒感染或其所致变态反应有关。常突发起病（可后半夜晕醒），8剧烈眩晕，持续存在，常伴有恶心、呕吐。眩晕因头转动（特别是头向病侧倾倒）及体位改变加重。开始几天常伴平衡障碍而卧床不起（多卧于健侧）。无耳聋。症状一般持续数小时到数天后逐渐减轻，一般2~4周左右缓解。常伴自发性眼震，多为水平性眼震，慢相向患侧，一般数天后可消失。前庭功能测定提示单侧前庭功能障碍，闭目难立征常阳性，直线行走偏斜，误指试验偏向患侧。（二）治疗前庭神经元炎是一个半自限性疾病，故药物治疗的主要目的是控制眩晕症状。表4－2所列前庭抑制剂有效，可加快症状缓解。对于严重眩晕伴有平衡障碍或者反复呕吐的患者，可收住院加强支持治疗。大多数病人在眩晕以及呕吐等症状缓解之后即可停止用药。某种药物