2017骶丛、坐骨神经阻滞-刘扬

骶丛、坐骨神经阻滞北京朝阳医院麻醉科刘扬2007CONTENTS01020304适应证解剖阻滞四种方法小结骶丛神经阻滞适应证•臀部和坐骨神经支配区域的疼痛治疗•膝关节以下部位除了小腿内侧条状带之外区域的手术麻醉和镇痛•联合腰丛阻滞可用于髋关节和更近端下肢手术麻醉•单独阻滞：膝关节以下部位除了小腿内侧条状带之外区域的小腿、足、踝、跟腱不同类型手术提供麻醉和镇痛；•联合应用（腰丛、髂腹下神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经）：髋部、膝关节和大腿前后的手术坐骨神经阻滞适应证骶从(sacralPlexus)是由L4-5，全部骶神经和尾神经前支组成重要分支：•臀上神经（Glutealnervesuperior•臀下神经（Glutealnerveinferior•股后皮神经（Posteriorfemoralcutaneousnerve）•阴部神经（Pudendalnerve）•坐骨神经（Sciaticnerve）GGPPS）Anatomy坐骨神经(sciaticnerve)是由L4、5，S1～3脊神经前支组成坐骨神经•经坐骨结节和股骨大转子之间，在臀大肌深面、股方肌浅面下行•沿大腿后坐骨神经上部的内侧有股后皮神经和臀下动脉伴行•行至在腘窝横纹上方5～12cm，分为胫神经和腓总神经胫神经（tibialnerve）•分为足底内侧神经和足底外侧神经二终支•胫神经在腘窝及小腿还发出肌支支配小腿肌后群•胫神经发出腓肠内侧皮神经，在小腿下部与腓肠外侧皮神经（发自腓总神经）吻合成腓肠神经，经外踝后方弓形向前，分布于足背和小趾外侧缘的皮肤。腓总神经（commonperonealnerve）•自坐骨神经发出后沿股二头肌内侧走向外下，绕腓骨颈外侧向前，穿腓骨长肌分为腓浅和腓深神经•腓总神经的分布范围是小腿前、外侧群肌和小腿外侧、足背和趾背的皮肤感觉支配坐骨神经感觉和肌肉支配1、骶旁神经丛阻滞neuroaxialblock臀上区短轴扫描LateralMedial臀中区短轴扫描LateralMedial臀中区长轴UltrasoundLocalizationoftheSacralPlemsUsingaParasacralApproachAlonY.Ben-Azi,M©RamaJoshi,lvIOAnnalJskova,InfoJacquesE.Chelly,MD,PhD,MBAInthisrepor(,wedescribethefeasibilityofl‹x:atingthesacralplexusnerveusingaparasacralapproachandanultrasound-guidedtechnique.Theparasacralregionusingacurvedprobe(2—SMHz)wasscannedin17patientsiiisearchofthemedialborderoftheischialboneandthelateralborderofthesacrtim,whichrepresentthelimitofthegreatersciaticforemen.Inaddition,attemptsweremadetoidentifythepirikirrriismusclesandtheglutealarteries.Tuesacralplexuswasidentifiedattheleveloftiresciatirfnramenasaroundhyperechoicstructure.Theglutealarterieswereidentifiedin10of17patients,butwefadedtopositivelyidentifythepirif-oriiiisoiusck'inanypafienLTocon£mlocalizationofthesacralplexus,aninsulatedneedleattachedtoanervestimulateswasadvancedand,ineachcase,asacralplexusmotorresponsewaselicited(plantarflexion—12,dorsalflexi1,ham—stringmusclestimulation—3,gast-rocneiniusmusclestimulation—1—notrecorded)atacurrentbetween0.2and0.5mA.Nocomplicationswereobserved.Thisreportconfimisthefeasibilityofusingultrasoundtolocatethesacralplexususingaparasacralapprnaclc(mealsCraig2IXJ8:108:1977-DU)GaataTrochantsrtmnsduotfoamen9.3O/oo71.7.Table1.&sRntaixiBlockEka«stei&‹sPahezitTtO.Bodyiziaaadcx£?WRlt1411147523.B19VisualizationofQutealvesselslettedrespOEtB£?oiAGenderOAOFOFMOFOFMFIIFFIIXNoNoNoNnNnHaiiistringHaiiistringsmtmcJeaNotavailablePlantarflexionPlanlarflexionOAFFaFFFFNnNnYea股骨大转子坐骨结节解剖：坐骨结节和股骨大转子连线中点，坐骨神经浅层为臀大肌，深层为股方肌2、坐骨结节水平入路QFM坐骨结节大转子LateralMedial•操作：低频凸阵探头，短轴平面内技术坐骨神经为更靠近坐骨结节的椭圆形或三角形的高回声结构临床应用（髋关节手术）•股骨头置换术后外侧入路切口起自髂后上棘外下方约6厘米处，沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘，继转向股骨干方向延伸约5厘米，切口全长10-15厘米。•骶旁神经丛入路较其他入路更接近骶丛，臀上、下等神经阻滞成功率高。•腰丛联合坐骨结节水平及以上的坐骨神经阻滞用于髋关节置换／股骨头置换术临床上均有报道。阻滞的神经包括：•腰丛神经髂腹下神经•骶丛神经•肋下神经•臀上皮神经（起自T12~L4脊神经后支的外侧支）3、腘窝坐骨神经阻滞•能为膝以下隐神经支配区域以外部分提供麻醉和镇痛，用于小腿、踝、足的手术，膝关节手术术后镇痛•能够在皮下阻滞坐骨神经是腘窝阻滞法主要优点，感觉阻滞的范围与臀下入路基本相同•胫神经和腓总神经分叉处与腘窝皮肤横纹的距离变异较大SUPINEPOSITION腘窝后入路腘窝后入路SHORTAXISORTA腘窝横纹处胫神经內侧腘动脉半膜肌LateralMedial外侧njeubparaneuralrapteratenjec腘窝侧入路•俯卧困难或俯卧位会对机体产生不良影响•患者仰卧稍半坐位，患侧膝关节稍屈曲•在大腿后外侧找到股外侧肌与股二头肌肌间沟•从腘窝横纹沿肌间沟向头侧6～8cm处为进针点腘窝侧入路距探头外侧缘2-3厘米进针，短轴平面内技术麻醉药选择•麻醉：0.5%罗哌卡因25-30mL（或者0.4-0.6mL/kg）（腘窝上入路）0.5%罗哌卡因15-20mL（其他入路）•镇痛：0.2%罗哌卡因5mL/hTIPS1.超声探头向头／尾端倾斜，有助于增加神经与组织对比度，使神经显影清晰2.结合神经刺激器3.嘱病人进行足的背屈和跖屈运动，使坐骨神经中的胫神经和腓神经部分受到牵拉，出现相对运动（Teeter-Totter征）4.先找到腘窝处胫神经，逆行寻找目标穿刺点的坐骨神经小结骶丛坐骨结节水平腘窝水平后入路腘窝水平侧入路感谢聆听！